缺血性肠病的个案护理优秀课件

病因和发病机制
引起肠道缺血的主要病理基础是 血管本身的病变和血流量的不足。
❖ 血管病变 最常见的原因是动脉粥样 硬化。动脉粥样硬化导致肠管的血液供 应减少，体循环的各种栓子在肠管的血 管中也可以形成栓塞性病变，因此，高 血压病、风湿性心脏瓣膜病、心肌梗死 的心室附壁血栓、心房纤颤、细菌性心 内膜炎或人工瓣膜等患者，均由于存在 血管病变而有发生缺血性肠病的可能。
缺血性肠病的个 案护理
缺血性肠病是20 世纪初60 年代提出的一 组具有一定临床病理特点的独立性疾病,是肠 管功能或形态变化所致的疾病。该病临床表 现无特异性,早期诊断较困难。
定义：
缺血性肠病是指结肠和(或)小肠因 供血不足发生的缺血性肠道粘膜损害。
分类
❖ 急性肠系膜缺血 ❖ 慢性肠系膜缺血 ❖ 结肠缺血
❖ 内镜检查 急性肠系膜缺血表现为黏膜 充血、水肿、瘀斑，黏膜下出血，黏膜 呈暗红色，血管网消失，可有部分黏膜 坏死，继之黏膜脱落、溃疡形成，病变 部与正常肠段之间界限清晰，一旦缺血 改善，其症状消失快，病变恢复快，即 “两快”，亦是与其他炎性、非特异性 肠炎相鉴别的关键之一
❖ 病理组织学 黏膜下层有大量纤维素 血栓和含铁血素细胞为此病特征。结 肠缺血，内镜改变大致相同，但出血 结节是其特征性表现，由黏膜下出血 或水肿形成。慢性肠系膜缺血，内镜 检查无诊断意义。
临床表现
v无论何种原因引起的缺血性肠病， 其临床表现却很相似，常与病因、缺 血的范围和程度、侧支循环状况有关。 尽管大多数症状、体征无特异性，但 还是有其特点。
急性肠系膜缺血
❖ 多见于60岁以上老年人，以男性为主， 常伴有心血管基础疾病，也可见于长期 口服避孕药或某些青年患者。
❖ 腹痛为最突出表现，突发性绞痛或持续 性钝痛，程度轻重不等，定位不确切， 可局限或弥漫，局限者多位于脐周，提 示小肠梗阻。缺血后肠功能紊乱，可导 致恶心、呕吐、嗳气、腹胀、腹泻等胃 肠道症状。在急性肠系膜上动脉栓塞患 者有人提出剧烈急腹痛、器质性心脏病 和强烈的胃肠道排空症状(恶心、呕吐、 腹泻等)三联症。
③ 血栓形成：常在肠系膜上动脉起始处， 可见血管突然中断，可伴有反应性血管 收缩，管径普遍变细。 ④肠系膜静脉血栓形成：表现为门静脉、 肠系膜静脉系统发生闭塞，伴有血管腔 内充盈缺损或静脉侧支形成。
据文献报道阻塞性肠缺血仅9％ ～26％ 的患者在手术前能够作出正确的诊断，多数 患者只有在手术时才能作出诊断。
慢性肠系膜缺血
❖ 典型症状为餐后腹痛、畏食和体重减轻。 90％以上的患者有脐周钝痛或绞痛，多 发生于餐后l5~30min，1~ 2h达到高峰， 随后腹痛逐渐减轻，蹲坐位或卧位可使 部分患者腹痛缓解
❖ 疾病早期或轻度肠系膜梗阻，少量进食 不会诱发腹痛，疾病晚期或严重肠系膜 梗阻者腹痛加剧、持续时间延长，少量 进食即可诱发腹痛。随着腹痛的频率增 加和程度加重，患者出现畏食而限制进 食量及次数，可导致消瘦。75％的患者 体重下降。部分患者可有恶心、呕吐、 腹胀等。吸收不良者可发生脂肪泻。
Greenwald等 报道肠系膜动脉的源自文库 塞80％是由动脉粥样硬化和风湿性心脏 病引起的，其次是血管造影后动脉粥样 硬化斑块脱落所致。此外，大血管病变 如腹主动脉夹层、结节性多动脉炎和高 黏滞血症等也可引起肠道缺血性病变。
❖ 血流量不足 冠心病、充血性心力衰 竭、严重心律失常、心瓣膜病、各种原 因的休克等常引起内脏血流量下降，如 果同时大量应用利尿剂、扩血管药或者 合并有大肠梗阻、肿瘤、肠扭转、先天 性巨结肠等，则会加重这种低血流状态 而诱发肠缺血。严重感染和代谢性酸中 毒也可以影响血管的舒缩功能，加重肠 管的缺血性损伤。
❖ 其他 结肠缺血钡灌肠检查敏感度约 为80％，其特异性表现为拇指印征。 腹部CT有助于肠系膜静脉血栓的诊断， 可见肠系膜上静脉增宽，其中可见低 密度信号，强化阶段可见周边强化， 呈“牛眼征”.
缺血性肠病的治疗
❖内科治疗
原发病治疗 纠正心力衰竭和心律 失常，补充血容量，同时尽可能避免使 用血管收缩剂、洋地黄类药物，肠缺血 症状加重，诱发或加速肠管坏死；慎用 肾上腺糖皮质激素，以免坏死的毒素扩 散和促发肠穿孔。
❖ 体格检查发现患者消瘦、营养不良，腹 部体征与症状不相符，即使是在严重腹 痛发作时，腹部压痛轻微而无肌紧张及 反跳痛。多数患者有心、脑或周围动脉 粥样硬化的体征。
结肠缺血
❖ 2／3以上患者有腹痛，因病变多累及左 半结肠，腹痛多位于左下腹，为突发性 绞痛，轻重不一，进食后加重。腹痛多 伴有便意，部分患者可在24h内排出与 粪便相混合的红色或暗红色血液。其他 症状有厌食、恶心、呕、低热等。
❖ 血管造影 选择性动脉造影有助于发 现病变部位和范围，为诊断本病的重 要检查手段，为手术治疗提供参考。
阳性征象为: ①非闭塞性肠系膜缺血：主动脉没有阻 塞，其中小分支可存在节段性狭窄。肠 系膜动脉主干和分支呈弥漫性痉挛或分 支的节段性痉挛，如果给予罂粟碱解痉 处理，则立即可见血管管径扩张。 ②栓子：肠系膜上动脉内的圆形充盈缺 损，伴远端血管完全或次全闭塞。
❖ 体格检查发现左下腹轻中度压痛、低 热、心率加快及大便潜血阳性。发生 肠梗死时可有压痛、反跳痛、腹肌紧 张等腹膜炎的体征。肠鸣音开始亢进， 后逐渐减弱甚至消失。
缺血性肠病的辅助检查
❖ 实验室检查 白细胞计数增多，弥漫性 血管内凝血、代谢性酸中毒、腹水淀粉 酶增高、血清肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢 酶(coil)、碱性磷酸酶(AIJP)增高，而 以上结果对诊断无特异性和敏感性。据 报道D-二聚体升高对诊断有一定意义， 但其升高程度与病情严重程度的关系仍 需进一步研究
❖ 一般于腹痛后24h出现便血，这是肠梗 死的可靠征象，根据出血量可表现为大 便潜血阳、黑便、暗红色或鲜血便
❖ 体格检查在疾病早期与腹痛的程度不成 比例，早期腹痛剧烈而查体可无明显异 常，随着疾病进展出现发热、心率加快、 血压降低、腹胀、腹部叩诊鼓音、肠鸣 音减弱、腹部压痛、反跳痛及肌紧张等， 75％患者大便潜血阳性。