从三个承气汤看仲景的下法技巧_魏德煜

,
,
正
( 自汗 ) 不 可 攻
2
.
确 施治
更 好地 解 除 病 者 的 疾 痛
。
:
小 便 通 利 (屎 定鞭 ) 可 攻 潮热 可 攻
,
小 便 不 利 不可 攻;
3
.
:
其 热 不 潮或 恶 寒
者不 可 攻
4
.
对 《 伤寒渝 》 爷 桂 复 合
用 小承 气 试 探
,
,
辨 矢气
,
腹 中转 矢 气
,
者可攻
,
。
主 方 之一
的局 面
。
,
为 中医 治 疗 烈性 传 染 病 打开 了 新
唐 宋 以 前 只 用 生 石膏
。
,
唐 宋 以 后部
,
1956
年 以来
,
全 国各 地 中 医 刊物 都
“
分 医者 误 认 石 膏 为 大 寒 可 伤 脾 胃 冀 图 制其 寒 性
,
。
而 改为 锻
,
有 陆 续 报 道 应 用 白虎 汤 治 疗
。
,
这 是 伸景 用药 特点
则 能 去裁 滞 泄 痞 而 除
仲 景应 用 下 法辨证 十分 仔 细
我们 根据 论 中
“
之一 )
大 黄得 积 朴
,
初 步归 纳 了 可 攻不 可 玫
十辨
:
1
.
辨 汗量 辨小便 辨 寒热
;
:
:
手足 溅 然 汗 出 可 攻
;
,
汗 多
,
所以
,
要 求 我 们 临 床 医 师 必须 细 心 辨 证
学 衷 中 参西
,
:
芫姿
、
牛 芬子
、
,
发疹
录
》 一 书 中 认 为 锻 石膏 对 外 咸 热 性 病
,
会钦
期 加 琴连
。
银花
,
,
挟 湿 加香 需
青篙
、
荷叶
,
其 痰火
故主 张 生 用
并 指 出 凡误 用 媲 石膏
。
他 们 井认 为
,
由于 石 膏
,
、
知 母 有清 肺 胃 表
煎药
,
石 膏必 凝 结 壶底 倾 之不 出
,
广的
来看
。
这 些 病 种虽 然 不 同
:
但从报 道 的 资 料
。
我 们 通 过 《伤 寒 论 》 的 学 习
,
从 论 中对
,
,
他 们 使 用 白虎 汤 是 有其 共 同 指 标 的 不 论 什 么 病 ( 现 代 医 学病 名 )
三 个 承气 汤 的 运 用 巧
。
,
管 窥 到仲景 的 下 法 技
,
近 几年 来
的 广 泛应 用
,
。
这 也说 明
。
江笔 花
顾 松 园 昔 以 善 用 石膏
: “
伤 了 温 病 学是 在 《 塞 论 》 础 上 发 展起 来 的 基
,
而 江笔 花云
余 尝 治 一独 子
, ,
,
随 着 中 医 中药 在 防治 疾 病 上
先 后 用 石 膏至 十 四 斤余
退
。
,
而斑始 透
病 始
证者 均 可 考 虑 使 用 白虎 或 白虎 加 人参 汤 如
,
。
明 经 证 某 一特 征
,
便 可应 用 本方
。
。
白虎 汤 主
,
见 阳 明 热 甚 引 动 肝风
,
可 用 白虎 加 羚 羊钩 藤
;
药是 石 膏 质重
,
。
为 了 发 挥 白虎 汤 的应 有 作 用
。
必
,
汤 参
,
以 冀 清 胃热 熄 肝 风
心下 痞
、
腹满
、
是 完全 不 相 同 的
但 从 本质 来说
“
均是 阳 明 是仲 景 根
而 痛剧
,
治 宜大 承气 汤
腑实 证 致
据
的
。
,
均 系 邪热 内结 引起 胃 肠 机 能 紊乱 所 热 结 旁流
”
大 小承 气 汤 的 采 用
的 轻 重 程 度作 为 辨 别 外
,
除根 据 痞
满
痛
承气 汤 之 用 于
如 不能 食
。
热 结旁 流
。
常 用 大小 承 气 汤 ; 对 于 经
“
在燥实 大 便 秘 结 的 情况 下
,
,
说明
,
下 后 里 热未 清 承气 汤
仍
热 结 旁流
的
,
用调 胃
宜 用 大 承 气急 下 之 ;
只须 小 承 气 汤 微 和 之
。
如 能食 此外
,
胃
气 尚通 二
、
,
小承
气 还 可 以 作 为 大 承气 的 试 探 剂
峻下 轻下
,
,
用 必有 据
,
三 个承 气 汤
程 度也 不 一 样
。
由于 药 物组 成 不 同
,
泻下
,
三
、
可 欢与否
,
辨宜 群 审
。
三 方 同 用 大黄
可 知 大 黄是
。
仲景对 下法 适 应证选 择是 很 严 密的
病 耶 未结 于 胃
,
凡
下 剂要 药
( 考 《 伤 寒论 》 应 用 大 黄 十 四 方
5
.
不 转 矢气 者
:
, 不可 攻
方 剂 的 初步 敲 款
朱 国城
陈寿 根
辨饮 食
潮 热 澹 语 反 不 能 食者 可 攻 澹 语可 攻
,
能 食者 不 可 玫
6 7
.
;
:
辨语 声
郑 声不 可 攻;
,
林 梅英
.
辨 表情
辨病 位 辨脉 象
、
.
:
, 六 七 日不 大 便 烦 不 解
腹
桂 枝 味 辛 性温
,
大
,
小承
在 治 疗上 务 必先 去其 有 形积 滞
;
气 汤 适 用 于实 结 型 无 心 下痞 或 腹 满
因 汗 吐下 后
,
。
积 滞去
热 自解
邪热 去
,
正 自安
,
。
三 个承
燥 结 型 的 临 床 特 点是大 便 燥 实 津 液耗 损 太 过 所 致
,
。 。
心烦 而
《伤
气汤
(特 别 是 大 承 气 汤 ) 的应 用
篓 贝 之 属 以 清 热 保 津润 肺
,
疗效
。
很好¿
沙 氏 也 认为
,
大 叶性 肺 炎表 现有热
盛伤 津时
、
便 可 用 白虎 加 人 参汤 治 疗 ¼
,
还
夏 由
有 一 些 人 分 别 采用 本 方化 裁 治 疗 肠 伤 寒 外障
、
、
从三 个 承气 温看 仲 景
的下 法 技 巧
魏 德煌
张启 良 叶 锦先
;
水 气 内停 之 证
寒论
》中
,
尤 在径 说
。
:
“
桂枝 得获 爷
微墙
0 1
浮虚
:
浮弱不 可攻
不 发 表 而 反行 水
薄 获等
。
”
是 有 一 定 见地 的
在
辨舌 苔
来
舌 苔老 黄
。
黄厚 可 攻
带
、
桂枝 并 用的方 剂 有 五 等
、
白 滑不 可 攻
(舌 苔系 作 者 补 )
来
散
看
、
等 桂 术甘 汤
、
获 爷 桂 枝 甘草 大枣 汤 和 获
,
、
、
如 见 气营 两 烙可 用
,
须注 意石 膏 的 用 法
石 膏 为 难 溶 性矿 物 药
煎时
,
,
加 减玉 女煎 以 石 膏
、
知 母清 气 分 之 热 以 玄
;
故 用宜 较 大量始 能 奏 效
,
,
应捣
生 地 麦 冬 凉 营 养 阴 如 见 气血两 蟠 兼 见
白虎 汤 加 犀 角 玄 参 )
、 、
碎 先煎 数十 沸
共煎
。
以 增 加 其 溶解 度
,
再 入他 药
以 免寒 凉
。
发 斑者 宜 用 化 斑 汤 (即
,
,
其 汤 剂宜 温 服
。
、
多次 缓服
以 白虎 汤 清 胃 热 加 犀 角 玄 参 以 清 血 热 这
,
。
伐 伤 胃气 发 生 滑 泄
清代 余师 愚
闻 名 于世
。
一般 用 量是 一 至 四 两
、
些 方 剂都是 在 白虎 汤 基础 上 加 减
“
。
”
,
,
还 可 以 参 考 出汗 及
。
《 内经 》
通 因通 用
” ,
的理 论 而 运 用 于 临
食欲 情 况
大承 气汤
胃 气窒 塞
。
如腹 大 满
,
若手 足 : 然 汗 出者 用 % j
,
床实际
“
在 具 体应 用 上
,
,
对 于 宿食 积 热 而 成
”
,
手 足 未 溉 然 汗 出 者 用 小承 气 汤
,
落 甘草 汤 等
,
这 四方
根 据 论 中 条 文 综合 来
、
仲 景 在 运 用 三承 气 汤 中表 现 的 下 法 技
它 们 的 主 证 告 是太 阳 病 过 汗 或 误 吐
, ,
误
巧
,
给 我们 不 少启 发
。
我 们 注 意 到 《伤 塞
下 所 引起 阳 虚 水 气不 化 而 水湿 内停 乘 虚 而动 的 疾 患
。
正 是 起着
其 病 因 多 由于 热 灼 津 伤或
寒
欢荡积 滞的 作用
里
,
(二 ) 急 下 存 阴
:
为 了 防止 病 耶 郁 结 在
,
论
》设 调 胃 承 气 汤 计 九 条
其 中绝 大 多 数 条
,
化 热 灼 耗津 液 及 产 生 其 他 中 毒 症 状
,
仲
文 有 汗 吐下 的记 载
与 调 胃承 气 汤
;
以及 阳虚 寒 厥 或病 势 有 向 上
。
其 应 用 目的不 外 泄 热 或 通 积滞 如 用 于泄热 大 黄 只 须少 量渍 绞 取 汁
,
,
向表 趋势 者 攻不 欢
精神
,
,
均 是禁下 对 象
,
但是
,
如 果该
。
如 泻 心汤
用 于去
,
反而 留 邪 贻 害
扭 灼 津液
。
所以
”
,
积滞
,
则宜 较 大 量 煮服
目的
.
胃家 实
的 情况 下
积
、
,
而无 芒 猜
所以 为 轻 下b J l
《 伤寒 论 》 应 用 三 承气 汤 治 疗 胃 家 实 有 三 种
:
气有 芒 硝 无 积朴
而加 甘 草 和 中
所 以为 和
。
下剂
(一 )
三 个 承气 汤 都是 主 治 阳 明 腑 实 证 的 方
攻 荡 积滞
。 、
:
阳 明 发 病 特 点为 邪 气
季 热 小 儿 肺 炎 乃 至 糖尿 病 以 及 眼乍卜 面 的 方
眼 暴赤 肿 痛 等 也 都 取得 一 定 疗 效
,
。 。
于 我 们 所 掌 握 的 现 有 资料 有 限 白虎 汤 的 临 床 运 用 总 的 情 况
子来 看
,
不 可 能反 映
但 仅 就上 述例
也 可 说 明 白虎 汤 的 适 用 范 围是 相 当
满 痛而 喘可 攻
8
.
,
不 更 衣 十 日无 所苦 不 可 攻 、
有 发 汗 温经
,
、
通 阳 化气
、
:
在里 可 攻
滑疾
、
,
在上 在 表 不 可
、
之功
。
获 爷味 淡 性 毛 有利 水渗 湿
。
健脾 宁
,
欢 攻
白
,
;
心 之能
9
.
仲景 以 桂 枝配 合获 爷
。
主要 是 用 于
则
《伤
。
:
、
滑数
、
浮 数
;
、
实可
剂
为
,
但 临 床 运 用 是要 经 严 格选 择 的
。
我们 认
、
ห้องสมุดไป่ตู้最盛
结 象
,
。
,
阳 气 最旺
,
当邪 热 与 胃 肠 有 形 之物搏
,
阳 明 腑 实 证 基 本 上 可 归 纳 为 燥 结 型及 实 调 胃 承气 汤 适 用 于 燥 结 型
。
便 会产生 实
此时
,
燥
、
痞
、
满 等 实积 气 滞 现
。
结型
,
、
之 用 调 胃 承气与 用 大小 承气 字 着眼
:
其 意在
气
”
、
发 汗不 解 以 及
,
大实有赢
大 小 承 气 用 积 朴行气 , 调 胃 承 气 用
。
的 少阴 假 象等
。
都 应 立 即 采取 急 下 存 阴
:
甘 草 和 胃气
措施
实 结 型依 病 情 不 同 又 分 为 轻 重 两 型
(三 )
:
轻
,
。
白虎 汤 的应 用 范 围 也 不 断 扩
”
近代 张 锡 纯 氏 亦 善 用 石 膏
,
曾 治 一七
大
。
早在
19 5连
年
,
石 家 庄市 中 医 乙 型 脑 炎 治
岁男孩 献记述
用
,
在 一 昼 夜 中竞 用 石 膏 达七 两
这足
据文
疗 组 就 以 白虎 汤 作 为 治 疗流行 性 乙 型脑 炎 的
见石 膏 用 量 虽 大 其 安 全性 还是 可 靠 的
因 势利 导
”
三 承 气 汤是 泻 剂
“
,
但
型 实 结 型 的 临 床 特点 是 有 实热 而 结 但 不 甚
胸 腹 痞满 较 轻 度
,
仲景 却 用 于 阳 明 腑 实 证 的 下利
。
“
热 结 旁流
,
— 与 大便 秘 结 从 现象 来 看
,
热 结旁 流
”
治宜 小 承 气 汤
,
。
;
重型 实 结
,
型 的 临 床 特 点是实 热 燥 结 甚
心 慌烦
,
¹ 陈 国 良等
º赵立 勤 : À 沙星 垣
:
:
中华 儿科杂 志
0 1
,
8
65
,
9 4 16
.
.
乱 连
、
躁 扰 不安
舌 质红
、
脉 洪 大之 时
认为
中 医 杂志
:
1 4
,
9 1
这 是 肺 大 出血 的前 兆
、
通常 采 用 白 虎 汤 加 茸
,
中 医 杂志
: 4 3 6
9 . 1 60
桅子
。
、
乙脑
”
的经
其实 锻石膏 不但 失 去 清 因此
《医
验
方 减 等
。
有 些学 者 还 以 白 虎 汤 作 为 治疗 麻 疹 的 主
如 陈 氏 等对暑 令麻 疹 就 采 用 本 方 随 症 加 发 疹 初 期加 蝉 衣
、 、
热作 用
而 且 使 其 宣 散 之 性 变 为 收钦 张 锡 纯氏
;
。
内 服 必 须生 用
那 就是
只要
兹将 浅 陋 体 会 略 述 于 下
。
不 妥 之处
敬
它 出现 阳 明 经 证
—
“
四大
”
证
,
或 出现 阳
请 同道 指 正
一
、
满 , 得 芒稍
,
则 软 坚 而 除燥 实
,
,
。
大 承气 积
; ;
、
审 靓 求因
“
,
治病 求 本
”
朴
。
、
芒 硝并 用 朴
。
所 以 为 峻下 剂
,
小承气有
调胃 承
,
下法 是 应 用 在
,
这 一精 辟
。
之热 的作用 之¹
频剧
。
故 凡 麻 疹 合并 肺 炎 或 伤 津
,
的 观察
将有 助 于 临 床用 药 的 参 考
参
现 肺 胃二 经 火 热 者
、
管 可 用 白虎 汤 加 减 以 治
症 见咳嗽
、
赵 氏 在 治 疗钩 端 螺 旋 体病
咽干
口燥
、 、
考
,
文
,
献
4: 2
,
气急
,
、
面 红 目赤
“
由于 汗 吐 下
”
。
津 液耗 损
此 时 只可
,
景应 用 急 下 之 法
邪祛
了了 候
” ,
取 釜 底 抽薪 之 意
,
“
”
,
使病
(亦有 因 热 灼 津 伤 的 ) 致 成 燥 结
,
津液 存 睛不和
。
在 赐 床 上 凡 遇 到 阳 明腑 热甚
如症 见 目不
“
和 胃气
我 们 体会
,
仲景
“
即将 影 响 或 已 影 响 津 液 亏 损者
化气
、
或水 邪
论 》 阳 明腑 证 除 了实