泸州市医疗保险市级统筹办法

泸州市医疗保险市级统筹办法

泸市府发[2011]34号

根据《社会保险法》、《中共中央国务院深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）及省、市城镇职工、城镇居民医疗保险有关政策规定及要求，为进一步完善我市医疗保险体系，提高医疗保险基金的保障和抗风险能力，结合我市实际，启动医疗保险市级统筹工作，制定本办法。

一、目标任务

启动实施城镇职工、城镇居民医疗保险市级统筹。全市实行统一的医疗保险政策、统一的缴费标准、统一的医疗待遇水平、统一的医疗保险经办流程和统一的软件信息系统。市级统筹初期实行医疗保险基金分级管理、定额调剂，逐步实现基金统收统支。

二、统筹项目与范围

（一）统筹项目

城镇职工基本医疗保险（简称职工医保）、城镇居民基本医疗保险（简称居民医保）、城镇职工补充医疗保险（简称补充医疗保险）。

（二）统筹范围

1.城镇职工：我市行政区域内城镇所有用人单位（包括党政机关、各类企事业单位、社会团体，个体工商户及雇工）、民办非企业单位及其职工、灵活就业人员及上述单位中的退休人员。

2.城镇居民：我市行政区域内所有非从业城镇居民。

3.农民工：建立稳定劳动关系的进城务工人员纳入城镇职工医疗保险统筹，非全日制用工、灵活就业等可以参加城镇居民医疗保

险。

4.补充医疗保险：参加了职工基本医疗保险的单位，均可以单位团体参加补充医疗保险。个体人员以个体身份参加补充医疗保险。

三、统一缴费标准

（一）缴费基数及费率

1.城镇职工基本医疗保险：参加城镇职工基本医疗保险的单位按上年度实际发生的职工工资总额的7%缴费，个人按本人上年度实际发生工资的2%缴费；灵活就业人员按上年度全市职工平均工资的9%缴费，单建统筹按6%缴费。参保单位职工工资低于全市上年度职工平均工资的，单位及个人以全市上年度职工平均工资为基数缴费；高于全市上年度职工平均工资300%的，以全市上年度职工平均工资300%为基数缴费。

2.城镇居民基本医疗保险：按照《泸州市城镇居民基本医疗保险办法》规定执行。

3.职工补充医疗保险：参保单位或个人按上年度全市职工平均工资的0.5－1%比例，随基本医疗保险同时缴费。

（二）缴费年限

城镇职工基本医疗保险：参保人员达到法定退休年龄时累计缴费年限达到男满30年，女满25年，其中，1996年12月31日以前符合国家计算工龄规定的工作年限视同缴费年限；自1997年1月1日起，基本医疗保险缴费年限从参保缴费之日起开始计算实际缴费年限不少于10年，退休后享受退休人员基本医疗保险待遇。

1.参保人员达到法定退休年龄时，缴费年限未达到规定年限的，可继续缴费、或一次性补缴费至规定年限。特殊工种、因病、企事业单位破产改转制办理提前退休、公务员依法办理提前退休，视为达到法定退休年龄。

用人单位未按规定参加基本医疗保险致职工缴费年限不足的，终止、解除劳动关系时或以单位职工身份退休时，由单位按上年度职工工资的6%补缴不足年限医疗保险费，补计职工缴费年限，补计缴费

年限期间的医保待遇由用人单位承担。补缴费基数按本办法第三条第（一）款规定执行。

2.我市及异地农民工基本医疗保险、城镇成年居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、农民工综合保险的参保缴费年限可按每3年折算1年职工医保缴费年限。

参加了农民工医疗保险、农民工综合保险的农民工可以按参保上年度我市职工平均工资的3%缴纳差额医疗保险费的方式参加职工医保，其缴费年限计算为我市职工医保缴费年限，也可直接计算为我市城镇居民医疗保险缴费年限。

3.异地职工基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）可计算为我市职工医保缴费年限。

以上缴费年限折算，我市各类基本医疗保险缴费年限折算为我市职工医保实际缴费年限；异地基本医疗保险的缴费年限，折算为我市职工医保视同缴费年限。

四、统一医疗保险待遇

（一）基本医疗及特殊医疗

城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险统一按基本医疗和特殊医疗范围执行。

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的基本医疗费，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

依据市物价部门的收费标准，单项检查200元及以上，治疗500元及以上的项目、部分特殊检查费（如CT、彩超、体外反博、脑电、脑血流、脑地形图等及诊疗项目部分支付费用的项目）和乙类药品费个人首先自付10%，再按门诊或住院报销比例支付。

康复理疗项目、特殊材料限额支付。支付办法另行制定。

（二）城镇职工基本医疗保险

1.个人帐户：职工医疗保险建立个人帐户，个人缴费全部和单位缴费的30%划入个人帐户。个人帐户由个人包干使用，用于支付门诊医疗费和住院医疗费中自付部分。

个人帐户的划拨：首先按个人缴费工资的2%划入个人帐户，退

休人员按上年退休养老金3%划入个人帐户；然后以单位缴费的30%划入退休人员个人帐户后的剩余额，除以全部参保人员年龄之和得出年龄系数，再乘以实际年龄即为统筹再划入个人帐户金额。退休人员养老金低于上年我市参保退休人员平均退休金80%的，按上年我市参保退休人员平均退休金80%为基数划拨个人帐户。

2.慢性重症疾病门诊医疗待遇：符合《关于调整泸州市基本医疗保险慢性和重症疾病范围的通知》（泸市府发〔2006〕6号）规定的慢性重症疾病患者，门诊基本医疗费按70%比例支付，年度最高支付限额1400元，其他按有关规定执行。

3.恶性肿瘤的化放疗、肾功能衰竭的透析、器官移植病人的抗排异治疗以及帕金森氏病、慢性精神分裂症病人的门诊医疗费用，急诊死亡或转入住院的急诊医疗费，经医保经办机构核准，可按住院医疗费政策统筹支付。

4.门诊统筹：建立职工医保门诊统筹基金。参保人员个人帐户、慢性病门诊待遇支付完后，个人在二级以上定点医疗机构门诊基本医疗费600元以上部分（慢性重症病门诊费个人自付部分不计入门诊统筹起付标准），门诊统筹基金按60%支付。年度门诊统筹最高支付限额5000元。

5.住院医疗待遇：单位缴费的70%建立统筹基金，统筹基金主要用于住院医疗费、慢性重症疾病及门诊统筹的门诊费支付。

参保人员住院费用实行单次住院结算。参保缴费人员住院报销的起付标准按照三级、二级和一级及以下医疗机构，分别为700元、600元和500元；退休人员起付标准依次减少100元。参保人员一年内多次住院，起付标准依次降低50元，最多降低100元。所有参保人员统筹地区以外起付标准为1000元。

起付标准以上，年最高支付限额（封顶线）以下部分基本医疗费用，三级、二级和一级及以下医疗机构，缴费人员分别按照80%、85%和90%的比例支付；退休人员按照88%、92%和96%的比例支付。所有统筹地区以外支付比例75%。

经登记备案的长期在统筹地区以外居住的参保人员，住院医疗待