泸州市基本医疗保险外伤(中毒)住院审批表

泸州市基本医疗保险外伤（中毒）住院审批表

（表一）

社区、乡镇、街道劳保所或相关单位调查栏须注明受伤的时间、地点、原因、简要经过等。

3.本表一式两份，医疗费结算一份，医院病历留存一份。