循证护理重点

遵循科学证据实施有效决策

二十一世纪的医学实践

循证护理

Evidence-Based Nursing, EBN

主讲：曲成毅教授

讲授内容

第一章绪论（8学时）

◇定义；◇发展史；◇循证护理基本步骤

第二章证据的检索与评价（6学时）

◇总则；◇病因；◇诊断；◇治疗；◇预后

◇临床经济学评价

第三章系统评价与Meta分析（2学时）

◇系统评价；◇Meta分析

第四章决策分析与临床实践指南（4学时）

◇决策分析；◇临床实践指南

循证护理的定义

护理人员在计划其护理活动过程中，审慎的、准确的、明智的将科研结论与临床经验、病人愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。

循证护理实践的基本步骤

循证护理的实施包括以下两个阶段、四个步骤：

第一阶段：寻找并确立证据阶段——系统评价：

◇步骤1：寻找临床实践中的问题，并将其特定化、结构化；

◇步骤2：根据所提出的问题进行系统评价，以寻找来源于科研的证据，并对科研证据的有效性和实用性进行审慎评审。

第二阶段：施证阶段，即遵循证据的要求进行护理

◇步骤3：将所获得的证据与临床专门的知识和经验、病人要求相结合，得到临床证据，作出护理计划

◇步骤4：实施护理计划，并通过动态评审的方法检测效果，检测项目实事情况

构建临床循证问题的模式：

PICO 策略：

Patient 患何种疾病，要解决何种问题？

Intervention 拟探求使用的干预措施？

Comparison 对照比较措施？

Outcome 最终结局？

循证医学资源的“5S”模型

证据系统 system

证据摘要 synopses

系统评价 syntheses

原始研究 studies

资料汇总 summaries

证据评价的核心内容

真实性：

研究的结果是否可靠（精密度）？是否如实反映了真实情况（准确度）？抽样误差及系统误差的大小？

重要性：

研究结果的临床意义？率比或率差的大小？

实用性：

研究的结果是否有助于治疗（处理）我的病人？文献报道的病人是否与我的病人相似？病人、家属、政府及社会的心理、经济的承受能力等等。

真实性 validity

测量值和真值之间的一致性，又称效度，在测量学中采用准确度（accuracy）表述。

内部真实性（internal validity）通过严格的科研设计、正确地收集和分析数据、排除各种偏倚和交互作用的影响，使研究结果获得可靠的结论。

外部真实性（external validity）抽样研究获得结论是否和总体一致，即样本经验推广到总体中其他病例的适用性。

医学证据的分级（2001牛津循证医学中心）

第1级是按病种、治疗方法收集所有可靠的随机化分组、有对照的临床试验（RCT）资料，进行系统性综述（Ⅰ-a）或单项大样本RCT（Ⅰ-b）；

第2级是多项队列研究的系统综述（Ⅱ-a）或具有良好设计的单项队列研究（Ⅱ-b）；

第3级多项病例对照研究的系统综述（Ⅲ-a）或单项病例对照研究（Ⅲ-b）；

第4级是系列个案分析、描述性研究（Ⅳ）；

第5级是未经分析评价的专家意见、个人经验或者仅依据基础医学研究的结果（Ⅴ）。

护理相关科学论文常用研究方法

思辨研究

1. 史论文案法

2. 引介评论法

3. 学科借鉴法

4. 理论辨证法

实证研究

1. 调查研究法：

2. 自然观察法：

3. 控制实验法：

四、临床经济学分析与评价

（一）成本确定分析

（二）成本效果分析

（三）成本效用分析

（四）成本效益分析

效用值：

QALY基本计算公式=某措施能延长的寿命年×效用值

依据生理或心理功能对每一种疾病或残疾状态进行量化，完全健康为1，死亡为 0，效用值介于 0 - 1 之间

生活质量 quality of life, QOL

从医学角度出发，对患病、受伤或治疗干预影响下的个体健康状况的客观评价和主观满意度的综合指标，一般包括：

生理功能：运动、自我保健、日常生活能力、疼痛

心理功能：压抑、愤怒、忧虑、孤单、对未来的期望

社会功能：参加社交活动、家庭关系、娱乐活动

认知功能：感觉、知觉、记忆、判断等

主观健康：自我感觉、生活满意度

评价病因（危险因素）：(1)真实性

研究方法：描述、分析、实验等

偏倚控制：盲法

观察期：

时间顺序：

剂量-效应：

符合流行病学规律：分布、干预

一致性：重复

生物学合理性：

诊断性试验的（1）真实性评价

（引自 Sackett DL, 2000）

1. 是否用盲法将诊断性试验与参考标准（金标准）作过独立的对比研究？

2. 该诊断性试验是否包括了适当的病谱（spectrum）？

3. 诊断性试验的检测结果，是否会影响到参考标准的应用？

4. 如将该试验应用于另一组病例，是否也具有同样的真实性？

评价诊断（筛查）： (2)重要性

1. 是否计算了验前概率和验后概率

2. 在总试验中的地位和作用（分层似然比的计算）

评价诊断（筛查）： (3)实用性

1. 该试验是否能在本单位开展并能进行正确的检测?

2. 在临床上是否能够合理估算病人的验前概率？

3. 检测后得到的验后概率是否有助于对病人的处理？

评价防治效果: (1)真实性

是否随机对照 Randomized Controlled Trials, RCT

是否报道了所有结果（有效、无效、副作用、生命质量）

是否详细介绍了研究对象的情况

是否报道了所有对象，包括失访