消化道出血 病例讨论

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不明原因消化道出血诊治推荐流程 (2012年wk.baidu.com月，上海)
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诊断方法（病史和体格检查）
对OGIB患者首先应仔细询问病史(包 括目前症状、既往史、用药史、家族史 等）详细可靠的病史和体格检查有助于 减少漏诊率。
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诊断方法（ 内镜检查）
常规内镜：包括普通胃肠镜，易被漏诊的病变有血管扩张、 息肉、Cameron糜烂和位于视野盲区的病变等；
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诊断方法（ 血管造影）
对活动性出血的敏感度较高，对OGIB的敏感度 约为45％一47％。血管造影是一项有创性检查， 适用于活动性出血(出血速率≥0.1 ml／min)患者， 对OGIB的诊断率约为40％。血管造影的优点在于 能直接进行血管栓塞治疗，止血率较高。缺点为 其属有创性检查及存在辐射暴露，同时有肾功能 衰竭、缺血性肠炎等并发症发生的可能。
病例讨论
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病例摘要
+ 患者，男性，25岁，因“反复呕血、黑便5年，再发2小时” 为主诉入院。
+ 5年前患者饮酒后出现“呕血、黑便”，入住当地消化科， 入院后予以输血、补液、抑酸等对症支持治疗后好转，但 予以胃镜、肠镜等检查，均未见明显异常，患者由于经济 原因要求出院。后反复多次因相同症状住院，均经对症处 理后好转出院。2小时前，患者少量饮酒后再次出现呕血， 为鲜血，量约100ml，含少量食物残渣，并解柏油样大便约 1000ml。诉轻度腹胀，无明显腹痛。伴头昏、口干。
患者入院后未再呕血，但仍有暗红色血 便，血色素不稳定，呈持续性下降，请介 入科会诊后行介入治疗，但仍有活动性出 血。
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再次胃镜、肠镜检查，仍未发现异常， 决定剖腹探查，并行术中胃肠镜检查。
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结果
+ 空肠上段距屈氏韧带约5cm可见大小约 3.0*3.0cm血管瘤。予以手术切除，术后病理： 海绵状血管瘤。
+ 小肠血管瘤为临床罕见疾病。其发生率为小肠良性肿瘤的7%~10%，胃 肠道肿瘤的0.2%左右，其主要临床表现为出血和（或）梗阻，但由于 其解剖部位隐蔽及诊断手段的局限性等，临床误诊率较高。
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诊断方法（ 核素扫描）
核素扫描仅对活动性出血(出血速率 ≥0．1～0．5 ml／min)有诊断价值。可采用 99mTc标记的红细胞或99mTc标记的胶体硫进行 扫描，前者更为常用。通过核素扫描可发 现活动性出血，但有一定的假阳性率，需 鉴别血池区积血是否为原发出血灶。
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诊断方法（ 小肠钡剂检查）
小肠钡剂检查包括全小肠钡剂造影和小 肠钡剂灌肠。全小肠钡剂造影对OGIB的诊 断率不高，且假阴性率较高。小肠钡剂灌 肠是经口或鼻插管至近端小肠后导入钡剂， 对小肠进行摄片和透视的方法。
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诊断方法（ 外科手术及术中内镜检 查）
外科手术是OGIB最后的检查手段。主 要用于无法成功进行DBE检查或大出血 者。术中内镜检查对OGIB的诊断率约为 70％～100％。研究表明，外科手术结合 术中内镜检查的诊断率较单纯外科手术 提高50％～100％。
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患者后续检查及治疗
入院后经积极内科治疗，输血、补液、 止血等对症支持治疗，生命体征相对平稳， 第二天上午立即急诊胃镜：慢性浅表性胃 炎伴糜烂；下午灌肠后肠镜：全结肠腔可 见暗红色血液残留，考虑小肠出血可能性 大。
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消化道ECT检查提示结肠脾曲核素浓染， 考虑结肠脾曲出血可能性大，当时没有胶 囊内镜及小肠镜，故未能检查。
+ 入院后急查：血常规：WBC：12.5*10^9/L，N77%，HB 65g/L， PLT110*10^9/L。
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问题：
+ 1.目前考虑诊断有哪些？出血部位？ + 2.哪些进一步检查可明确诊断？
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不明原因消化道出血(obscure
gastrointestinal
bleeding，OGIB)
OGIB指常规消化内镜检查(包括检查食管至 十二指肠降段的上消化道内镜与肛门直肠至回 盲瓣的结肠镜)和x线小肠钡剂检查(口服钡剂或 钡剂灌肠造影)或小肠CT不能明确病因的持续 或反复发作的出血。可分为不明原因的隐性出 血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性 贫血和粪隐血试验阳性，后者表现为黑便、血 便或呕血等肉眼可见的出血。OGIB占消化道出 血的3％～5％。
+ 随访3年，未再出血。
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血管瘤
+ 小肠长度占全消化道总长的70％～75％，小肠肿瘤占消化道肿瘤的 1%～6%，小肠肿瘤多发生干50—70岁老年人，男女发病率大致相等。 原发性小肠肿瘤分为小肠良性肿瘤和小肠恶性肿瘤，小肠良性肿瘤较 少见，好发于回肠，空肠次之，十二指肠最少见，良性肿瘤根据组织 来源，分为间叶性肿瘤和上皮性肿瘤，前者包括间质瘤、脂肪瘤、血 管瘤、纤维瘤等，上皮性肿瘤主要是腺瘤；小肠恶性肿瘤占胃肠道全 部恶性肿瘤的2%~3%，包括腺癌、类癌、恶性淋巴瘤和间质肉瘤，其 中以癌肿居多，癌瘤好发部位是十二指肠壶腹部周围。
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病例摘要
+ 入院查体：贫血貌。皮肤、结膜苍白。无肝病面容，全身 无瘀斑及出血点，心率115次/分，律齐，血压90/50mmHg。 肺部听诊无异常。腹平软，无明显压痛，未触及包块，移 动性浊音阴性，肠鸣音8次/分。
+ 既往史：平素体质一般。否认乙肝、结核等传染病史，否 认高血压、心脏病、严重脑血管病及肾脏病。有青霉素过 敏史，具体不详。偶尔吸烟饮酒。无相关家族史。
胶囊内镜：对OGIB的诊断率约为62％，重复检查能提高诊断 率，对于持续性出血和显性出血OGIB患者的诊断率高于间 歇性和隐性出血者；
小肠镜：对于OGIB的诊断率约为43％～75％，且对显性出血 的OGIB诊断阳性率高于隐性出血的OGIB。
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诊断方法（CT/MRI）
1、CT小肠灌肠/CT 小肠造影 2、MRI小肠灌肠/MRI小肠造影 CT／MRI小肠影像学检查作为非侵入性检查，易被患者接 受。可以在相对短的时间内花费较少的费用来完成对整个 小肠的评价，观察到腹部实质脏器及肠腔内外情况，并可 以显示病变及毗邻血管、淋巴结之间的关系，有利于手术 前的评估，适合不能耐受内镜检查、内镜不能通过的患者 或作为0GIB筛查。MRI检查虽无X线射线，软组织分辨高， 但相对费时，且目前空间分辨率尚不如CT检查，因此目前 0GIB的小肠影像学检测主要推荐CT检查。