心力衰竭合并室性心律失常的治疗策略

理的
Heart Rhythm. 2018 Oct;15(10):e190-e252.
心衰进展与心律失常病理生理联系密切
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心衰患者的心脏扩大、心功能恶化等多种因素 可促使室性心律失常的发生
• 在入选患者中，随着左心室内径的增大，室性 心律失常的发生率呈明显增高(P<0.05)
表1 左心室增大时室性心律失常发生率 例(%)
IIa
B-R 心肌缺血导致的多形性VT患者，静脉注射β受体阻滞剂是有益的
IIa
B-NR
近期发生心梗的VT/VF患者，若直流电复律和抗心律失常药物治疗 (VT/VF风暴)后仍反复发作，静脉注射β受体阻滞剂是有益的
IIb
A
发生心脏骤停的患者，CPR期间给予肾上腺素(每3~5分钟1 mg)或许是 合理的
Heart Rhythm. 2018 Oct;15(10):e190-e252.
P值
<0.001 <0.001 0.02 <0.001
• 一项纳入15个国家、195个研究中心、1663例患者的研究，患者的入选标准为NYHA分级为III或 IV级的CHF病史， EF≤35%,所有的患者均接受心衰的标准治疗包括ACEI、利尿剂，大部分患者同时还使用了地高辛;研究对象被随机双盲 分成安慰剂组(841例)和螺内酯组(822例,25mg/d) 中位随访1年，主要终点是全因死亡率
与特定人群相关 的VA和SCD
VA,室性心律失常; SCD,心脏猝死
Heart Rhythm. 2018 Oct;15(10):e190-e252.
室性心律失常管理和猝死预防
药物治疗
百度文库
• 钠通道阻滞剂
• β受体阻滞剂
1
• 胺碘酮
• 钙通道阻滞剂
2
除颤器治疗VA和SCD
措施
3
HF药物预防SCD
缺血性心脏病患者的
IIa
B-NR NYHA IV级和/或使用正性肌力药物），并且计划出院回家者，
植入ICD是合理的
IIa
C-LD 在伴有持续性VA用了LVAD的患者中，植入ICD可能是有益的
对于接受心脏移植手术、存在严重移植血管病变合并左室功能
IIb
B-NR 不全的患者，若有意义的预期寿命超过1年，植入ICD或许是合
ARNI
RALES研究证实：醛固酮受体拮抗剂 降低心衰患者的全因死亡风险30%，猝死风险29%
死亡类型
因心血管死亡 因心衰恶化死亡 猝死 全因死亡
安慰剂组 (N=841)
314 189 110 386
螺内酯组 (N=822)
226 127 82 284
相对风险 (95% CI) 0.69(0.58-0.82) 0.64(0.51-0.80) 0.71(0.54-0.95) 0.70(0.60-0.82)
缺血性心肌病 致心律失常性右室心肌病 心肌炎 心力衰竭 心脏离子通道病
非缺血性心肌病 肥厚型心肌病 心脏结节病 神经肌肉疾病
Heart Rhythm. 2018 Oct;15(10):e190-e252.
心力衰竭相关的VA和SCD风险的持续管理
推荐水平 证据级别
推荐
HFrEF患者正在等待心脏移植，否则不符合ICD置入指征（如
武振林,中西医结合心脑血管病杂志2012年7月第10卷第7期
室性心律失常药物
类别
作用机制
代表药物 Ia：奎尼丁、普鲁卡因胺、异丙吡胺
I类
钠通道阻滞剂
Ib：利多卡因、美西律、苯妥英钠
Ic：普罗帕酮、恩卡尼、氟卡尼
II类
β受体阻滞剂
心得安、美托洛尔、比索洛尔
III类
钾通道阻滞剂 胺碘酮、索他洛尔、多非利特
表2 有无发生室性心律失常患者BNP和LVEF值变化(X±s)
左心室内径
BNP(pg/mL)
LVEF
室性心律失常组
357±19.3
0.27±0.08
无室性心律失常组
261±22.7
注：两组间比较，P均<0.05
0.39±0.10
因此，延缓心室重构，改善心肌缺血，进行有效抗交感神经兴奋和RAAS系统阻断， 改善心肌的功能状态，可有效地减少室性心律失常的发生
特殊VA的急性处理(2/2)
推荐水平 证据级别
心脏骤停的处理建议
IIb
B-R
血流动力学稳定的VT患者，若想终止VT，或许可以考虑静脉输注 胺碘酮或索他洛尔
III: 无获益
A
对心脏骤停患者，与标准剂量相比，给予大剂量肾上腺素(>1 mg) 并无获益
III: 无获益
A
与尖端扭转型室性心动过速无关的难治性VF，静脉注射镁剂无获 益
5
手术和血运重建术
4
导管消融术
Heart Rhythm. 2018 Oct;15(10):e190-e252.
特殊VA的急性处理(1/2)
推荐水平 证据级别
心脏骤停的处理建议
IIa
A 血流动力学稳定的VT患者，静脉注射普鲁卡因胺有助于终止VT
IIa
B-R
VF或多形性VT引发心脏骤停的患者，若CPR、除颤及血管加压素治疗 无效，静脉注射利多卡因或许有益
心力衰竭合并室性心律失常的治疗策略
2017 AHA/ACC/HRS室性心律失常及 猝死预防指南
2
指南内容框架
流行病学
VA机制
VA患者的 一般评估
治疗或预防 VA的疗法
特殊VA的 急性处理
与特定疾病状态相关 的VA和SCD风险 的持续管理
ICD外的其他心 脏转复除颤器
导管消融的 特殊考虑
结构正常 心脏的VA
III: 有害
B-R
对于疑似AMI的患者，为预防VT，预防性使用利多卡因或大剂量胺 碘酮可能有害
III: 有害
C-LD
对于起源不明的宽QRS波心动过速患者，应用钙通道阻滞剂(如维 拉帕米和地尔硫唑)可能有害
Heart Rhythm. 2018 Oct;15(10):e190-e252.
与特定疾病状态相关的VA和SCD风险 的持续管理——特定疾病类型
IV类
钙通道阻滞剂 维拉帕米、地尔硫卓
不同类别抗心律失常药物对心衰患者血液动力学影像
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*心衰患者禁忌，†研究者意见 = 无重大影响，+ 作用大小 ，
心衰患者降低室性心律失常、死亡和猝死的 药物治疗
降低心衰患者全因死亡率、VA和SCD的治疗
MRA
β -受体
阻滞剂
ARB /ACEI
Heart Rhythm. 2018 Oct;15(10):e190-e252.
左心室内径
n
室性早搏 短阵室速
41mm-59mm
94
16(17,0)
0
50mm-59mm
58
24(41,4)
2(3,4)
60mm-69mm
26
17(65,4)
7(26,9)
≥70mm
12
12(100,0) 6(50,,0)
• 在入选患者中，室性心律失常组与无室性心律失常 组比较，BNP显著增高(P<0.05)，LVEF值显著降低 (P<0.05)