中医内科学——癃闭

膀胱的气化，为肾气所主
一．病因病机
1．外邪侵袭: （外因：肺、膀胱） 下阴不洁,湿热秽浊→膀胱气化不利→ 湿热毒邪犯肺→热邪壅滞， 肺气闭塞→水道通调失司不能下 输膀胱→ 燥热犯肺，肺燥津伤→水源枯竭→ 2．饮食不节： （内因，脾胃） 久嗜肥甘、醇酒、辛辣→脾胃运化失常→湿热阻滞于中→下 注膀胱→
3．治疗: 《金匮要略》 气机不利—五苓散
水热互结—猪苓汤 瘀血夹热—蒲灰散或滑石白鱼散 脾肾两虚夹湿—茯苓戎盐汤 《千金要方》 治小便不通方剂13首。 书中载有导尿术治小便不通,这是世界上最早关于导尿术 的记载。
《外台秘要》小便不通方剂十三首;小便不利方剂九首； 用盐及艾灸等外治法
《丹溪心法》 探吐法
——病机为膀胱及三焦
《金匮要略》 小便不利 膀胱气化不利,水湿互结、 瘀血挟热及脾肾两虚。
《景岳全书·癃闭》 开始将癃闭与淋证分开论治， 并将癃闭的病因病机归为4个方面，即热结膀胱， 热闭气化;热居肝肾，败精槁血，阻塞水道;真阳下 竭，气虚不化；肝强气逆，气实而闭。
《 证 治 汇 补 ·癃 闭 》 肺 气 不 能 宣 布 者 居 多 ， 宜 清 金降气为主。
不畅，甚或小便闭塞，点滴全无，每日尿量明 显减少。 2．触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱 证候，或查膀胱内无尿液，甚或伴有水肿、头 晕、喘促等肾元衰竭证候。 3．多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患 者，或患有水肿、淋证、消渴等病，迁延日久 不愈之病人。
二、病证鉴别
1．癃闭与淋证
病症 相同点 尿道刺痛
1、病轻邪不盛,正气未大伤 →尿量↑→好转→愈 救治及时
2、病重正衰邪盛→由“癃”而“闭”，→变证， 主要变证有： 尿闭不通，水气内停→上凌心肺→喘证，心悸。 水液潴留体内，溢于肌肤→水肿 湿浊上犯于胃→呕吐 脾肾衰败，气化不利，湿浊内壅→关格（预后差！）
【诊查要点】
一、诊断依据（要求学生掌握） 1．起病急骤或逐渐加重,主症为小便不利，点滴
尿量
癃闭 排尿困 无 难，点
淋证 滴不畅 有
少于正常， 甚或无尿
正常
癃闭 水肿
2．癃闭与水肿
共同点 水肿
水蓄膀胱
小便 不利 小便 量少
多无
有，有的小腹胀满 膨隆，小便难出。
有Biblioteka Baidu头面、眼 无
睑、四肢浮肿， 甚者 伴有胸、 腹水。
3．癃闭与关格
共同点 呕吐
水蓄 转化 膀胱
癃闭
小便量少 无 或闭塞不 通
二．文献摘要
1．病名:
《内经》 癃闭
闭癃
《伤寒论》 淋病
《金匮要略》 小便不利
2．病因病机：
《素问·五常政大论》“其病癃闭,邪伤肾也。”
——外邪伤肾 《灵枢·五味》“酸走筋，多食之，令人癃。”
——饮食不节 《素问·宣明五气》“膀胱不利为癃，不约为遗溺。” 《素问·本输》“ 三焦，实则闭癃，虚则遗溺。 ”
久病体虚
溺不得生→
久病、热病→伤津→肾阴不足→水府枯竭→
病因
（无阴则阳无以化） 病机
三．小结
①病因: 外邪侵袭、饮食不节、情志内伤、
痰浊内停、体虚久病 ②基本病理变化：膀胱气化功能失调, ③病位：主要在膀胱与肾。与肺、脾、肾、肝
密切相关。 人体小便的通畅，有赖于三焦气化的正
常，而三焦气化主要依靠肺的通调，脾的转 输，肾的气化来维持，又需要肝的疏泄来协 调。故肺、脾、肾、肝功能失调，亦可致癃 闭。
④病理性质:有虚实之分。
实证：膀胱湿热
肺热气壅 →致膀胱气化不利。
肝郁气滞
尿路阻塞
虚证：脾气不升 肾阳衰惫
→导致膀胱气化无权。
虚实夹杂证：肝郁气滞→化火伤阴。
湿热久恋→灼伤肾阴。
肺热壅盛→损津耗液严重→水液无以下注膀胱。
脾肾虚损日久→气虚无力运化而兼气滞血瘀。
⑤癃闭的预后及转归: 取决于病情的轻重和是否及时有效的治疗。
系统 检查
查血肌酐、BUN、血常规、B超
查尿比重、尿渗透压、尿钠浓度
↓ 是急性肾衰？
慢性肾衰？
辨证论治
一、辨证要点:
①当辨虚实（参照前述病因病机）
实证辨：湿热、浊瘀、肺热、肝郁
虚证辨：脾、肾
阴、阳
②辨缓急、轻重
急病→水蓄膀胱,小便闭塞不通
缓证→小便量少，但点滴能出，无水蓄膀胱者
病势加重
癃
闭
病势减轻
二、治疗原则
“腑以通为用”——通利为原则。 实证——清邪热,利气机，散瘀结。 虚证——补脾肾，助气化。
对于水蓄膀胱急症，应配合针灸、取 嚏、探吐、导尿等法。
肾系病证
癃闭
☆概述 ☆病因病机 ☆诊察要点 ☆辨证论治 ☆预防调护 ☆结语 ☆临证备要
目录:
概述 一、定义 二、文献摘要 三、讨论范围
一、定义:
癃闭是以小便量少,排尿 困难，甚则小便闭塞不通为 主症的一种病症。
癃——小便不畅,点滴而短少，病势较缓。 闭——小便闭塞，点滴不通，病势较急。
由此可见，二者只是程度之差别，因此多合 称癃闭。
饮食不足、饥饱失调→脾胃气虚，中气下陷，无以气化→
3．情志内伤（内因,肝）
惊恐、忧思、郁怒、紧张→肝气郁结，疏泄失司→影响三焦水液运送 及气化→水道通调受阻→
4．瘀浊内停: （病理致病产物）
瘀血败精
痰瘀积块 →尿路阻塞→ 小便难以排出
砂石内生
5．体虚久病： （内因）
年老体弱 （无阳则阴无以生）→肾阳不足,命门火衰→膀胱气化无权→
有
癃闭进一步
恶化→关格
关格
并见，常有皮 肤瘙痒，口中 尿味、四肢抽
搐或昏迷
少数可 有
水肿、淋证、 癃闭发展而 来。
三、相关检查
判有
癃断
（ 体
有检
尿 流
闭否
、 膀
动 学
尿胱 检
B
潴超 查
留 ）无
尿路阻塞者:肛指检查
前列腺B超
尿道及膀胱造影X线摄片
前列腺Ca特异性抗原
无尿路阻塞者：脊髓炎？
神经
神经性膀胱？
如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿 道结石、尿路肿瘤、尿道损伤、尿道狭窄、 前列腺增生症、脊髓炎等病所出现的尿潴 留
肾功能不全引起的少尿、无尿症。可 参考本节内容辨证论治。
泌 尿 系 統
尿 输尿管
肾
膀胱
尿道
排出体外
少尿、无尿
癃、闭
【病因病机】
《素问》:“膀胱者,州都之官，津液藏焉，气 化则能出焉。”
《景岳全书·癃闭》
当 辨 其 脏 气 之 寒 热 ,若素无
内热之气者，是必阳虚无疑也，或病未至甚，需常用左归、
右归、六味、八味等汤丸，或壮水以分清，或益火
以化气，随宜用之。对真阴败绝而致的癃闭—化阴煎、
滋肾丸。
三．讨论范围
4 ． 与 现 代 医 学 的 联 系 :类似于西医学中各种 原因引起的尿潴留及无尿症,