腹膜前腹股沟无张力疝修补历史
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腹壁下血管 腹横筋膜后层 腹膜前脂肪 壁层腹膜 腹横筋膜前层 下层补片
腹 横 筋 膜
腹膜前修补手术的历史
腹股沟区的血管外科
1823，Bogros（法）描述了腹膜前间隙 1912，Rouvièrè应用术语“preperitoneal space
of Bogros”
Rouvièrè H (1912) Anatomie humaine: descriptive, topographique et fonctionelle. Masson Edit, Paris
• 腹横筋膜分为前后两层，前层附于腹横肌及其腱 膜后面，后层是纤维组织束和脂肪组织，易于和 腹膜分开，腹壁下血管及生殖股神经生殖支位于 此两层间，这两层在腹壁下血管附近看得尤为清 晰。应用这一解剖特点，腹横筋膜后腹膜前间隙 网片的正确放置位置应该在腹壁下血管下方的腹 横筋膜后层与壁层腹膜之间。所以颈-肩技术切开 腹横筋膜是指把前、后层都要切开。
腹膜前修补手术的特点
完全覆盖肌耻骨孔 重建腹横筋膜 符合物理原理（Pascal） 补片位置更深，异物感轻 不易移位
正成为腹股沟疝修补的首选技术
Crucial steps in the evolution of the preperitoneal approaches to the groin: an historical review R. C. Read Hernia (2011) 15:1–5
腹腔镜下内面观
Spermatic structures
腹膜前间隙的UHS
Modified Kugel 补片
Fibroblastic Apertures 定位带
Memory Recoil Ring 记忆弹力环
选择性预裁大平片
Positioning Pocket 定位指袋
Modified Kugel 技术
精索腹壁化
在游离腹膜前间隙过程中需同 时将输精管和精索血管从内环 水平的腹膜处向近端游离10cm ，从而将精索放置在内脏囊的 外侧并紧贴于腹壁，这一过程 被称为“精索腹壁化”（ parietalization of the element of the spermatic cord)
R. E. Stoppa, M.D.
行腹股沟疝修补（横切口） 1920,Cheatle首次权威性的描述了腹膜前疝修补术的完 整过程（旁正中切口，正中切口） 1936，Henry加以改进（Cheatle–Henry approach) 1950, McEvedy在战后做出了重要的贡献（经腹直肌斜 切口） 1959，Nyhus使其流行（改良的McEvedy切口)
腹膜前无张力疝修补术历史
无张力疝修补术的修补层次
肌前修补：
外斜肌腱膜和腹横筋膜之间
腹 （Lichtenstein手术）
腹膜前修补：
腹横筋膜和腹膜之间（MK,UHS,TEP,TAPP)
腹腔内修补：
补片置于腹腔内（IPOM）
腹膜前修补手术的入路
• 前入路：
– 通常指将疝囊自内环或疝环“前方”游离后回 纳进腹膜前间隙。（从腹股沟区的腹横筋膜前 方进入）
Cooper AP. The anatomy and surgical treatment of inguinal and congenital hernia.London:Longman,1804
著名的外科医生Billroth说：“如果能有
一种人工材料能够替代缺损的腹横筋膜， 疝就能够被治愈了”
腹 横 筋 膜
TEP trocar position 2
– 耻骨肌孔是一个位于腹前壁与骨盆相连水平的 卵圆型裂孔。它的构成：
• • • • 下界：上耻骨枝的骨膜。 上界：腹外斜肌和腹横肌。 内侧：腹直肌外缘。 外侧：髂腰肌。
耻骨肌孔的位置及构成如图：
腹膜前修补手术的历史
1972,Stoppa(GPRVS)巨大补片加强内脏囊手术
腹膜前修补手术的历史
1998，Gilbert发明了PHS
腹膜前修补手术的历史
腹股沟区的血管外科
1797, Abernethy（英）经腹膜前结扎髂外动脉瘤
Abernethy J (1797) Surgical cases and remarks. Of the operation for the aneurysm. Cadell and Davies (Strand),London, pp 149–176
腹膜前修补手术的历史
1999，Kugel后入路Kugel手术
腹膜前修补手术的历史 腹腔镜腹股沟疝修补术
1982，Ger首次报道
1992, ArreguiTAPP
1993，PhiliipsTEP
腹腔镜腹股沟疝修补术
最基本特性是后入路的腹膜前修补术
1.切口远离补片修复区域，不存在切口或补片感染 的风险 2.不需要切开腹横筋膜 3.视野清晰 4.补片更易展平 5.患者术后可更早的恢复非限制性活动和工作时间 6.治疗双侧疝和复发疝有一定的优势 7.切口小，美观，术后疼痛轻
前入路腹膜前修补手术要点
1.颈肩技术
2.腹膜前间隙 3.精索腹壁化
疝环切开的“颈-肩”技术
“真疝囊颈”与“假疝囊颈”
腹壁下血管
疝环切开的“颈-肩”技术
斜
疝
游离精索后将其提起，在精索内侧根部（内环内侧）与 腹横筋膜所形成的“颈-肩”交界处找到“真”疝环，在 此处腹壁下血管靠近精索侧环形切开腹横筋膜。
Bogros间隙
• 又称腹膜前间隙 • 壁层腹膜和腹横筋膜后层间区域
• 耻骨后Retzius间隙向侧方的延伸
• 疏松的脂肪组织，为一个无血间隙
是现代疝外科后入路修补术式和腹腔镜修补的必经之路， 也是补片的放置空间。
Bogros间隙
腹膜前修补手术的历史
1876，爱丁堡Annandale首次采用横切口经腹膜前路径
但也有学者反对这种手术，主要原因：
1.开放式无张力疝修补术简单易行效果好，并发症 和死亡率极低，复发率低，没有必要开展LIHR； 2.开放式无张力疝修补术能在局麻下完成，而 LIHR常常需要全麻；
3.LIHR的手术并发症发生率高且严重；
4.LIHR的手术费用昂贵； 5.在基层医院无法广泛开展。
TEP trocar position 1
斜
疝
斜
疝
切除精索脂肪瘤
精索脂肪瘤必须切除
优点
环形切开处是腹横筋膜两层结构最明显处，便于操作 是“真”疝环的位置所在 便于寻找疝囊 对精索提睾肌损伤小 是疝囊高位游离所要达到的水平位 是进入腹膜前间隙的“门户”
在直疝疝囊的底部环行切开腹横 筋膜
直 疝
直 疝
直 疝
开斜疝是不会漏直疝，但开直疝时有可能漏斜疝！
耻骨肌孔（Fruchaud孔）
1956年法国医生Fruchaud出版了一本关 于腹股沟解剖的著作，被欧洲疝学会视 为权威性的著作。他提出了“耻骨肌孔 （ Musculoaponeurotic）”的概念，目 前被作为包括腹腔镜和开放式疝修补手 术的解剖依据。
耻骨肌孔（Fruchaud孔）
• 解剖结构：
• 后入路：
– 是指在内环口的上方，即腹横肌深面切开腹横 筋膜进入腹膜前间隙。然后在内环或疝环的 “后方”（从腹横筋膜后方）将疝囊拉回至腹 膜前间隙。也就是在腹膜前间隙内将腹膜的突 出部分（疝囊）拉回到该间隙。
腹膜前修补的范畴
一.前入路： PHS无张力疝修补术 (Gilbert术式) Modified Kugel术 Millikan术 二.后入路： TEP,TAPP Kugel术 Wantz 术 GPRVS手术（Stoppa术式）
骑跨疝（saddle hernia）
腹膜前间隙的分离
腹膜前间隙的分离
腹膜前间隙的分离
髂血管搏动（外） 内环上精索后（上） 耻骨梳韧带 耻骨联合 陷窝韧带
腹直肌外缘（内） 耻骨支（下） 腹股沟韧带 股管开口
注意嵌入股管开口内的腹膜前脂肪
注意横跨在耻骨梳韧带上的变异闭孔血管分支
精索腹壁化
ห้องสมุดไป่ตู้
1804，Cooper认同Abernethy的手术并认识到腹横筋膜
Cooper AP (1804) The anatomy and surgical treatment of abdominal hernia. Longman and Co, London
腹 横 筋 膜
1804年Cooper不仅认识到腹横筋膜， 并且指出腹横筋膜是防止腹股沟疝 形成的最后一道屏障。
腹 横 筋 膜
腹膜前修补手术的历史
腹股沟区的血管外科
1823，Bogros（法）描述了腹膜前间隙 1912，Rouvièrè应用术语“preperitoneal space
of Bogros”
Rouvièrè H (1912) Anatomie humaine: descriptive, topographique et fonctionelle. Masson Edit, Paris
• 腹横筋膜分为前后两层，前层附于腹横肌及其腱 膜后面，后层是纤维组织束和脂肪组织，易于和 腹膜分开，腹壁下血管及生殖股神经生殖支位于 此两层间，这两层在腹壁下血管附近看得尤为清 晰。应用这一解剖特点，腹横筋膜后腹膜前间隙 网片的正确放置位置应该在腹壁下血管下方的腹 横筋膜后层与壁层腹膜之间。所以颈-肩技术切开 腹横筋膜是指把前、后层都要切开。
腹膜前修补手术的特点
完全覆盖肌耻骨孔 重建腹横筋膜 符合物理原理（Pascal） 补片位置更深，异物感轻 不易移位
正成为腹股沟疝修补的首选技术
Crucial steps in the evolution of the preperitoneal approaches to the groin: an historical review R. C. Read Hernia (2011) 15:1–5
腹腔镜下内面观
Spermatic structures
腹膜前间隙的UHS
Modified Kugel 补片
Fibroblastic Apertures 定位带
Memory Recoil Ring 记忆弹力环
选择性预裁大平片
Positioning Pocket 定位指袋
Modified Kugel 技术
精索腹壁化
在游离腹膜前间隙过程中需同 时将输精管和精索血管从内环 水平的腹膜处向近端游离10cm ，从而将精索放置在内脏囊的 外侧并紧贴于腹壁，这一过程 被称为“精索腹壁化”（ parietalization of the element of the spermatic cord)
R. E. Stoppa, M.D.
行腹股沟疝修补（横切口） 1920,Cheatle首次权威性的描述了腹膜前疝修补术的完 整过程（旁正中切口，正中切口） 1936，Henry加以改进（Cheatle–Henry approach) 1950, McEvedy在战后做出了重要的贡献（经腹直肌斜 切口） 1959，Nyhus使其流行（改良的McEvedy切口)
腹膜前无张力疝修补术历史
无张力疝修补术的修补层次
肌前修补：
外斜肌腱膜和腹横筋膜之间
腹 （Lichtenstein手术）
腹膜前修补：
腹横筋膜和腹膜之间（MK,UHS,TEP,TAPP)
腹腔内修补：
补片置于腹腔内（IPOM）
腹膜前修补手术的入路
• 前入路：
– 通常指将疝囊自内环或疝环“前方”游离后回 纳进腹膜前间隙。（从腹股沟区的腹横筋膜前 方进入）
Cooper AP. The anatomy and surgical treatment of inguinal and congenital hernia.London:Longman,1804
著名的外科医生Billroth说：“如果能有
一种人工材料能够替代缺损的腹横筋膜， 疝就能够被治愈了”
腹 横 筋 膜
TEP trocar position 2
– 耻骨肌孔是一个位于腹前壁与骨盆相连水平的 卵圆型裂孔。它的构成：
• • • • 下界：上耻骨枝的骨膜。 上界：腹外斜肌和腹横肌。 内侧：腹直肌外缘。 外侧：髂腰肌。
耻骨肌孔的位置及构成如图：
腹膜前修补手术的历史
1972,Stoppa(GPRVS)巨大补片加强内脏囊手术
腹膜前修补手术的历史
1998，Gilbert发明了PHS
腹膜前修补手术的历史
腹股沟区的血管外科
1797, Abernethy（英）经腹膜前结扎髂外动脉瘤
Abernethy J (1797) Surgical cases and remarks. Of the operation for the aneurysm. Cadell and Davies (Strand),London, pp 149–176
腹膜前修补手术的历史
1999，Kugel后入路Kugel手术
腹膜前修补手术的历史 腹腔镜腹股沟疝修补术
1982，Ger首次报道
1992, ArreguiTAPP
1993，PhiliipsTEP
腹腔镜腹股沟疝修补术
最基本特性是后入路的腹膜前修补术
1.切口远离补片修复区域，不存在切口或补片感染 的风险 2.不需要切开腹横筋膜 3.视野清晰 4.补片更易展平 5.患者术后可更早的恢复非限制性活动和工作时间 6.治疗双侧疝和复发疝有一定的优势 7.切口小，美观，术后疼痛轻
前入路腹膜前修补手术要点
1.颈肩技术
2.腹膜前间隙 3.精索腹壁化
疝环切开的“颈-肩”技术
“真疝囊颈”与“假疝囊颈”
腹壁下血管
疝环切开的“颈-肩”技术
斜
疝
游离精索后将其提起，在精索内侧根部（内环内侧）与 腹横筋膜所形成的“颈-肩”交界处找到“真”疝环，在 此处腹壁下血管靠近精索侧环形切开腹横筋膜。
Bogros间隙
• 又称腹膜前间隙 • 壁层腹膜和腹横筋膜后层间区域
• 耻骨后Retzius间隙向侧方的延伸
• 疏松的脂肪组织，为一个无血间隙
是现代疝外科后入路修补术式和腹腔镜修补的必经之路， 也是补片的放置空间。
Bogros间隙
腹膜前修补手术的历史
1876，爱丁堡Annandale首次采用横切口经腹膜前路径
但也有学者反对这种手术，主要原因：
1.开放式无张力疝修补术简单易行效果好，并发症 和死亡率极低，复发率低，没有必要开展LIHR； 2.开放式无张力疝修补术能在局麻下完成，而 LIHR常常需要全麻；
3.LIHR的手术并发症发生率高且严重；
4.LIHR的手术费用昂贵； 5.在基层医院无法广泛开展。
TEP trocar position 1
斜
疝
斜
疝
切除精索脂肪瘤
精索脂肪瘤必须切除
优点
环形切开处是腹横筋膜两层结构最明显处，便于操作 是“真”疝环的位置所在 便于寻找疝囊 对精索提睾肌损伤小 是疝囊高位游离所要达到的水平位 是进入腹膜前间隙的“门户”
在直疝疝囊的底部环行切开腹横 筋膜
直 疝
直 疝
直 疝
开斜疝是不会漏直疝，但开直疝时有可能漏斜疝！
耻骨肌孔（Fruchaud孔）
1956年法国医生Fruchaud出版了一本关 于腹股沟解剖的著作，被欧洲疝学会视 为权威性的著作。他提出了“耻骨肌孔 （ Musculoaponeurotic）”的概念，目 前被作为包括腹腔镜和开放式疝修补手 术的解剖依据。
耻骨肌孔（Fruchaud孔）
• 解剖结构：
• 后入路：
– 是指在内环口的上方，即腹横肌深面切开腹横 筋膜进入腹膜前间隙。然后在内环或疝环的 “后方”（从腹横筋膜后方）将疝囊拉回至腹 膜前间隙。也就是在腹膜前间隙内将腹膜的突 出部分（疝囊）拉回到该间隙。
腹膜前修补的范畴
一.前入路： PHS无张力疝修补术 (Gilbert术式) Modified Kugel术 Millikan术 二.后入路： TEP,TAPP Kugel术 Wantz 术 GPRVS手术（Stoppa术式）
骑跨疝（saddle hernia）
腹膜前间隙的分离
腹膜前间隙的分离
腹膜前间隙的分离
髂血管搏动（外） 内环上精索后（上） 耻骨梳韧带 耻骨联合 陷窝韧带
腹直肌外缘（内） 耻骨支（下） 腹股沟韧带 股管开口
注意嵌入股管开口内的腹膜前脂肪
注意横跨在耻骨梳韧带上的变异闭孔血管分支
精索腹壁化
ห้องสมุดไป่ตู้
1804，Cooper认同Abernethy的手术并认识到腹横筋膜
Cooper AP (1804) The anatomy and surgical treatment of abdominal hernia. Longman and Co, London
腹 横 筋 膜
1804年Cooper不仅认识到腹横筋膜， 并且指出腹横筋膜是防止腹股沟疝 形成的最后一道屏障。