血液透析联合血液灌流治疗对维持性血液透析患者的影响

论著血液透析联合血液灌流治疗对维持性血液透析患者的影响
张颖娟，薛琳，张家菊，罗建琼，文鸿，王萍
（攀枝花市中心医院肾内科，四川攀枝花617067）
【摘要】目的探讨血液透析联合血液灌流治疗能否提高维持性血透患者中大分子毒素的清除，以及对患者贫血、
血压、皮肤瘙痒的影响。

方法采用前瞻性、自身前后对照研究，选取56名维持性血透患者，先予血液透析(HD组)治疗
观察3个月，每周行HD3次;然后改为血液透析+血液灌流(HD+HP组)治疗3个月，每周2次HD及1次HD+HP。

观察
患者血压、皮肤瘙痒情况，同时检测血全段甲状旁腺激素(iPTH)、β2-微球蛋白(β2-MG)、C反应蛋白(CRP)、胱抑素C (CysC)、清蛋白(ALB)、血红蛋白(HGB)。

结果治疗3个月后，与HD组比较，HD+HP组血压控制达标者较多(P＜
0.05)，皮肤瘙痒改善率较高(P＜0.01)，血iPTH、β2-MG、CRP、CysC均明显降低(P＜0.01)，HGB明显升高(P＜0.05)。

两
组患者在治疗过程中均无不良反应发生。

结论HD联合HP治疗与单独HD相比，更能有效清除大中分子尿毒症毒素，
改善患者生活质量。

【关键词】血液透析;血液灌流;中大分子毒素
【中图分类号】R459.5【文献标识码】A【文章编号】1004-0501(2012)12-2112-03
Influence of hemodialysis in combination with hemoperfusion on patients with maintenance hemodialysis．ZHANG Ying-juan，XUE Lin，ZHANG Jia-ju，et al．The Central Hospital of Panzhihua，Panzhihua，Sichuan617067，China 【Abstract】Objective To investigate whether hemodialysis in combination with hemoperfusion improve the clearance rate
of middle-and large-molecule uremic toxins so as to have effect on anemia，blood pressure（BP）and itchy skin in patients with ma-intenance hemodialysis．Methods A prospective，self control study was carried out．Fifty six patients were selected to receive he-modialysis three times a week（HD group）for3months and then hemodialysis twice a week plus hemodialysis in combination with hemoperfusion once a week（HD+HP group）for the next3months．Blood pressure and the severity of itchy skin were recorded．Hemoglobin，albumin，iPTH，β2-MG，CRP，CysC in blood were detected．Results At the end of the3-months observation，more patients in HD+HP group got well-controlled BP（P＜0.05）and improved itchy skin（P＜0.01）than HD group．Compared to HD group，the level of iPTH，β2-MG，CRP and CysC in blood were significantly lower（P＜0.01）and hemoglobin higher（P＜0.05）in
HD+HP group．There was no adverse effect occurred during treatment in both groups．Conclusion Hemodialysis in combination
with hemoperfusion is superior to hemodialysis alone in eliminating middle-and large-molecules uremic toxins and improving the quality of life in patients with maintenance hemodialysis．
【Key words】hemodialysis；hemoperfusion；middle-and large-molecule toxins
血液灌流（hemoperfusion，HP）是将血液借助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器中，应用吸附的原理清除某些外源性或内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。

目前已被证明的尿毒症毒素种类在200种以上［1］，随着透析时间的延长，各种中大分子毒素不断蓄积，是引起尿毒症维持性血液透析患者各种并发症的主要原因，严重影响患者的生存质量。

单纯血液透析（hemodialysis，HD）对中大分子物质清除率低，血液灌流对脂溶性高、易与蛋白质结合的药物和毒物，以及中大分子物质的清除效果要明显优于HD。

本研究旨在观察树脂型血液灌流与血液透析联合应用，对维持性血液透析患者体内一些中大分子尿毒症毒素水平的影响。

1资料与方法
1.1一般资料：选择于我院血液净化中心维持性血液透析患者，病情稳定，透析龄≥6个月，排除急性感染、血管炎、肝炎病毒携带者、肿瘤及其它活动性疾病。

纳入患者56例，男30例，女26例，平均年龄（48.5ʃ17.8）岁，原发病为慢性肾小球肾炎27例，糖尿病肾病18例，药物性肾病3例，痛风性肾病3例，高血压肾病3例，梗阻性肾病1例，多囊肾1例。

平均透析龄（3
2.3ʃ15.8）个月。

1.2方法
1.2．1分组及治疗方法：采用自身前后对照方案，先予血液透析（HD组）治疗观察3个月，选用poly-
flux6LR低通量聚酰胺膜透析器（GAMBRO，膜面积1.4m2，超滤系数为每小时8.6ml/mmHg），每周行HD3次，每次4h，应用普通肝素或低分子肝素抗凝；然后改为血液透析+血液灌流（HD+HP组）治疗3个月，每周在常规行HD2次基础上行1次HD+HP，选用HA130灌流器（珠海健帆生物科技有限公司），先HD联合HP 2h，2h后去除灌流器，继续行HD2h，抗凝剂、促红素、铁剂、左卡尼汀、骨化三醇、降压药等药物治疗同前。

1.2．2观察指标：观察两组患者血压、皮肤瘙痒情况。

在治疗观察起始点及3个月时分别抽取患者透析前静脉血，由我院检验科及核医学科完成全段甲状旁腺激素（iPTH）、β2-微球蛋白（β2-MG）、C反应蛋白（CRP）、胱抑素C（CysC）、清蛋白（ALB）、血红蛋白（HGB）各项指标的检测。

1.3统记学处理：定量资料以均数ʃ标准差（xʃs）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用方差分析、卡方检验。

全部数据采用SSPS13.0统计软件进行分析处理，P＜0.05认为有统计学意义。

2结果
2.1两组患者血压及皮肤瘙痒情况比较：治疗3个月后，HD+HP组血压控制达标者（非透析日BP≤140/ 90mmHg）为32例（57.1%），HD组为21例（37.5%），P＜0.05。

治疗初，36例患者有皮肤瘙痒，治疗3个月后，HD组皮肤瘙痒无明显改善，HD+HP组10例皮肤瘙痒基本消失，23例明显缓解，有效率为91.7%，P＜0.01。

2.2两组患者生化指标比较：HD组治疗初和治疗3个月后比较，iPTH、β2-MG、CRP、CysC、HGB、清蛋白均无明显变化。

治疗3个月后，与HD组相比，HD+HP 组iPTH、β2-MG、CRP、CysC均明显较低，P＜0.01，HGB 明显升高，P＜0.05，清蛋白水平无明显差异，见表1。

表1治疗3月后HD组和HD+HP组各项观察指标的比较（xʃs）
组别n iPTH（ng/L）β2-MG（mg/L）CRP（mg/L）CysC（μmol/L）HGB（g/L）清蛋白（g/L）HD56526.4ʃ197.528.5ʃ5.67.3ʃ2.427.5ʃ10.481.1ʃ6.842.5ʃ8.3 HD+HP56350.1ʃ128.116.4ʃ6.5 4.7ʃ1.915.2ʃ8.392.1ʃ9.643.2ʃ8.1 P＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.050.72
2.3两组不良反应比较：HD组和HD+HP组患者在行血液透析，血液透析联合血液灌流过程中均无明显不适，血压、心率等生命体征均正常，无过敏反应、出血发生。

3讨论
血液灌流是众多血液净化方式的一种，因其特有的大孔吸附树脂，故具有较高的吸附选择性，可清除血内大中分子物质。

但是血液灌流对水溶性物质的清除效果较差，也不能纠正水电解质酸碱紊乱，因此逐渐出现了将血液透析与血液灌流（HD+HP）串联的组合型人工肾治疗方式。

血液透析患者体内中大分子毒素蓄积是发生各种透析相关并发症的主要原因。

研究发现，长期血透患者β2-MG蓄积导致透析相关淀粉样变及腕管综合征［2］；iPTH蓄积导致肾性骨病、促进血管钙化及心脑血管并发症［3］；尿毒症患者IL-6、CRP等炎性指标升高导致全身慢性炎性反应，为心血管疾病的危险因素［4］；CysC水平升高是慢性肾脏病患者心血管疾病的独立危险因素［5］。

多项研究已证实血液灌流可较好清除iPTH、β2-MG等中、大分子毒素［6，7］。

我们的研究也发现，与单纯血液透析比较，维持血透患者使用血液透析联合血液灌流治疗，可明显降低iPTH、β2-MG、CRP、CysC水平，血压控制达标率更高；在使用相同剂量促红素、铁剂及其他药物治疗的条件下，血液透析联合血液灌流治疗组血红蛋白较血液透析组明显升高。

由于尿毒症患者贫血与全身慢性炎性反应状态相关［8］，iPTH及CRP等蓄积可抑制骨髓红系造血，故血液灌流清除炎性介质、iPTH等中大分子毒物的作用有利于提高机体对促红素的反应，改善贫血。

皮肤瘙痒是尿毒症维持性血液透析患者最常见的临床表现之一，严重影响患者生活质量，其发生机制包括尿毒素毒素刺激、透析过程中致敏原释放、iPTH升高、周围神经病变等。

本研究发现血液灌流联合血液透析治疗可明显缓解尿毒症患者皮肤瘙痒，提高患者生活质量。

长期维持性血液透析患者体内大量中大分子毒素蓄积，导致心脑血管、骨关节、神经肌肉、皮肤等各器官系统并发症，严重影响尿毒症患者生存率及生活质量。

目前，如何改变这种特殊的病理生理状态，积极控制并发症已成为血液净化领域的新课题和新挑战。

HD联合HP治疗与单独行HD相比，更能全面有效地清除尿毒症毒素，改善患者生活质量。

论著丙泊酚配伍地佐辛用于膀胱镜检查的临床观察
杨静，夏氢，谢柯褀，何伟，赖庆莉
（绵阳市中心医院麻醉科，四川绵阳621000）
【摘要】目的评价丙泊酚配伍地佐辛用于膀胱镜检查的效果。

方法选择60例ASAⅠ或Ⅱ级的患者，随机分为
3组，每组30例:F组静注芬太尼1μg/kg;D组静注地佐辛0.1mg/kg;N组静注生理盐水2ml。

5min后3组静注丙泊酚观
察患者睫毛反射消失后开始检查。

观察3组患者给药前(T0)、入睡时(T1)、膀胱镜操作时(T2)、术毕时(T3)的MAP、HR、
RR、SpO
2。

记录丙泊酚总用量、手术时间、苏醒时间、苏醒时的尿道痛视觉模拟评分(VAS)，观察不良反应。

结果T
1
时
点各组MAP、HR匀均显著低于T0时点(P＜0.05)，而组间差异无统计学意义;F组的RR在T1时点明显低于D组和N组(P＜0.05)。

F、D两组丙泊酚总用量、苏醒时间与N组相比显著减少(P＜0.05)，与N组相比苏醒时的尿道痛VAS评分D、F两组明显降低(P＜0.05);恶心、呕吐的发生率F组明显高于D组及N组(P＜0.05)。

头昏及术中体动发生率F组及D 组明显低于N组。

结论丙泊酚配伍地佐辛用于膀胱镜检查，麻醉效果满意，呼吸抑制少，术后镇痛效果好，值得临床推广。

【关键词】芬太尼;地佐辛;丙泊酚;膀胱镜检查
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1004-0501(2012)12-2114-03
Clinical observationof propofol combined with dezocine for cystoscopy．YANG Jing，XIA Qing，XIE Ke-qi，et al．The Center Hospital of Mianyang，Mianyang，Sichuan621000，China
【Abstract】Objective To evaluate the effects of propofol combined with dezzocine for cystoscopy．Methods Sixty ASA ⅠorⅡpatients who undergoing cystoscopy were randomly divided into three groups with20patients each：Group F：intravenous inject fentanyl1μg/kg；Group D：intravenous inject dezocine0.1mg/kg；Group N：intravenous inject physiological saline2ml．5 minutes later intravenous injected propofol until lost eyelash reflex and start the operations．MAP，HR，RR and SpO
2
were observed
at four time point：before anesthesia（T
0），after falling asleep（T
1
），intraoperation（T
2
）and postoperation（T
3
）．The total a-
mounts of propofol，time of wake-up，operation time，and VAS score of pain after consiousness were recorded．The adverse reac-
tions during anesthesia and complications after anesthesia were observed．Results MAP and HR at T
1
time point were significantly
lower than that at T
time point in three groups（P＜0.05），but the comparative differences between groups was no statistically sig-
nificant．RR of group F at T
1
time point was significantly lower than that of groupD and N（P＜0.05）．The total amounts of propo-fol and time of wake-up of group F and D were significantly reduced than group N（P＜0.05）．VAS score of pain after consious-ness of group F and D was significantly lower than that of group N（P＜0.05），The incidences of postoperative nausea
参考文献：
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（1）：107 111
（收稿日期：2012-06-18）。