部位麻醉后的神经并发症.

部位麻醉后的神经并发症

杭燕南曹建国

上海交通大学医学院附属仁济医院

部位麻醉后的严重神经并发症发生率虽然不高，但一旦发生，治疗困难和预后较差。由于近年来我国全身麻醉相对增多，尤其是附属医院和三级甲等大医院对部位麻醉的重规不够，忽略了对年青医师正规操作的培训，不按常规和指南操作，适应证和禁忌证掌不严格，麻醉后如没及时随访病人，即使发生部位麻醉后神经并发症，诊断和治疗均不及时，因此，留下后遗症甚至造成严重后果。本文结合文献和临床经验,介绍部位麻醉后神经并发症的原因、临床征象和治疗，为

临床麻醉医生防治部位麻醉后神经并发症提供参考。

一、发病率

从20世纪50年代开始就有许多关于部位麻醉后神经并发症的报告，但最近有二项多中心统计值得注意：

（一）2004年Moen等瑞典报告(1990-1999)

脊麻1260000 (1:20-30000),硬膜外阻滞450000 (1:25000),神经并发症127例(血肿、马尾综合征、脑膜炎、硬膜外脓肿及其他) ，永久性神经损害85例,以往被忽略因素是骨关节炎。永久性神经损害发生率为0.02-0.07％，因此，部位麻醉后的疼痛和麻木应引起重视。

（二）2007年Brull等美国报告(1995.1.1-2005.12.31)

分析巳发表的32项研究,椎管内麻醉(4185-1260,000例),神经并发症发生率为3.78:10,000(95%CI:1.06-13.50:10,000)。外周神经阻滞(20-10309例)后神经并发症为2.19:10,000(95%CI:0.88-5.44:10,000)。分别为肌间沟神经阻滞为2.84:100,腋路臂丛神经阻滞为1.84:100股神经阻滞为0.34:100。。脊麻和硬膜外阻滞后永久性神经损害分别为0-4.2:`10,000和0-7.6:10,000。作者认以往多数是个案报告，缺乏多方面分析，部位麻醉后永久性神经并发症较少见，但分析结果认为椎管内麻醉后神经并发症是<4:10000(0.04％)，外周神经阻滞神经并发症是

<3:100(3％)。

二、部位麻醉神经并发症产生原因

1.局麻药神经毒性作用的原因

(1)局麻药的种类与神经的敏感性：所有局麻药均具有脊神经毒性，其顺序为利多卡因=丙胺卡因>丁卡因>布比卡因>罗哌卡因>甲哌卡因。交感干神经节对局麻药毒性最为敏感，中枢神经敏感性中等，周围神经最不敏感。

(2) 局麻药的毒性与浓度、剂量及暴露时间的关系：呈正比，浓度高、剂量大及暴露时间长则神经损害重。

(3)局麻药对脊髓和脊神经血流的影响：蛛网膜下腔注利多卡因、布比卡因、甲哌卡因、丁卡因引起血管扩张，增加脊髓血流，罗哌卡因和布比卡因引起浓度依赖性脊髓血管收缩，降低脊髓血流。局麻药中加用肾上腺素的质疑：①肾上腺素延缓局麻药吸收不是椎管内血管收缩的结果。②可推迟峰浓度出现时间，但不能降低其浓度，可能是肾上腺素全身作用引起心输量增加，药物分布容积变大所致。③肾上腺素减少局麻药中毒目前还无大样本数据支持。④有动物实验证实肾上腺素可增加局麻药的神经毒性。商业用肾上腺素含有亚硫酸盐防腐剂，可能与神经损害有关。另有报道11574例椎管内LA复合应用苯肾上腺素，其TNS的发生率为16.7%，也有出现马尾神经综合征的病例。建议不作为常规,如需要严格

控制浓度小于1:400000

~1:500000 (2.0

~

2.5ug/ml)。禁忌证:①糖尿病，动脉粥

样硬化，肿瘤化疗患者。②神经损伤，感染或其他病理性改变。③术中体位，器械牵拉挤压神经。④严重内环境紊乱，如酸碱平衡失衡等。

3. 局麻药毒性与比重和药物再分布的关系蛛网膜下腔重比重的局麻药可

延长作用时间，使脊神经毒性增强。穿刺针尖部位可能是局麻药的敏感部位,在穿刺针或导管尖端所在位置，由于固定的追加局麻药同先前注入的局麻药分布相同，反复追加可使局麻药蓄积存在高浓度的部位。也有人用各种不同局麻药、不同浓度、不同比重、在不同手术体位时均有TNS的报道。（二）操作引起的神经并发症

1.穿刺针造成的损伤周围神经阻滞：Fanelli研究3996例神经刺激器定

位，69例（1．7％）发生神经功能不全，4

~

12周康复，与异感法的发生率相似。导管法臂丛405例，4例（1％）发生术后神经损伤。硬膜外阻滞：穿刺针及导管直接损伤神经根。直接损伤脊髓（少见）。

2.神经血肿引起的原因:①操作困难或粗暴引起。②血管变异。②出凝

1994年61例硬膜外或蛛网膜下腔麻血功能障碍。Vandermenlen对1906

~

醉相关的脊髓血肿的研究发现，42例(68%)与患者自身凝血功能有关，25例与患者静脉或皮下使用肝素有关，15例与穿刺和置管困难有关。

3．脊髓神经缺血原因:①脊髓前动脉综合征主要是由于脊髓前动脉栓塞引起。诱发原因：低血压、局麻药中的肾上腺素、血管痉挛、糖尿病血管病变者。②硬膜外腔注射大量空气。③严重低血压。除脊髓外外周神经的缺血可由手术体位等引起，神经阻滞操作引起罕见。

4.感染并发症未实施严格的无菌操作,清洁液或消毒液可能引起的无

菌性脑膜炎,原已存在脑（脊）膜炎或其他部位感染

（三）患者并存的神经疾患

包括：脊膜炎、脊动静脉瘘、血管畸形、血管瘤、椎间盘突出、格林－巴利综合征、多发性硬化症、脊髓血肿、肿瘤转移和地中海贫血等。

(四)麻醉性镇痛药与神经毒性

1.镇痛药临床上椎管内应用吗啡、芬太尼、舒芬太尼镇痛堪称安全，但不宜超常规剂量给药；而晚期癌性疼痛患者椎管内长期、大剂量应用吗啡，则需注意其神经毒性损害。瑞芬太尼不用于硬膜外或鞘内给药（含甘氨酸对神经有毒性)，

2.椎管内给予可乐定范、新斯的明(含或不含保质剂)、咪唑安定自身低张性外，无足够的临床资料说明无神经毒性损害证据。

3.椎管内注射氯胺酮0.3、0.6、2.5mg/kg，如其含氯化苄甲乙氧鞍等杀菌或保质剂，可引起部分动物脊髓或神经根、星状神经节细胞脱髓鞘损伤、空泡形成、变性、坏死，肢体感觉及运动障碍,人体椎管内应用此药麻醉或镇痛，与神经毒性损害相关的研究目前报道甚少.

4.动物与人类无充分依据说明NSAIDs椎管内给药安全。

5.甲基强的松龙、氟羟强的松龙含有聚乙烯二醇或苯甲醇赋形剂相关。葡萄糖可能与其高渗透压与比重有关，故临床应用浓度不宜超过7.5%。

三、部位麻醉神经并发症

1 短暂性神经综合征（Transient neurologic syndrome, TNS）发病率4-33%,