问诊与病历书写(修改稿)

临床技能学习速查手册之一

问诊及病历书写

说明

问诊及病历书写是临床医生的基本技能，为配合2003级临床医学专业学生的临床技能培训，特按照国家级规划教材第六版《诊断学》的内容和昆明医学院毕业实习大纲的要求，编写《临床技能学习速查手册—问诊及病历书写》供学生复习及掌握问诊及病历书写的内容和方法。本手册突出了学习的内容要点，便于学生携带和记忆知识点。由于时间仓促，如有遗漏的内容或与诊断学教材冲突之处，请教师予以补充和更正。

问诊内容

一、一般项目

姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈诉者及可靠程度。

二、主诉

指病人本次就诊的主要痛苦（症状或体征）和持续时间。对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以疾病诊断或辅助检查结果记录。

三、现病史

指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程。

1.起病情况与患病时间：起病时间、地点、环境、起病缓急、起病到就诊或入院的时间；

2.主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素；

3.病因与诱因：发病的有关病因及其诱因；

4.病情的发展与演变：患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现；

5.伴随症状：在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状，与鉴别诊断有关的阴

性症状也应询问；

6.诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊断何病，接受过何种治疗，所

用药物名称、剂量、用法及效果，有无不良反应等；

7.病程中的一般情况：起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况。

四、既往史

1.过去健康状况及患过的疾病；

2.传染病史及传染病接触史；

3.外伤及手术史；

4.预防接种史；

5.过敏史。

五、系统回顾

1.头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声

音嘶哑史；

2.呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史；

3.循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水

肿史；

4.消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史；

5.泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史；

6.造血系统；有无头晕、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大史；

7.内分泌系统与代谢；有无多饮、多尿、多食、怕热、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口

干、闭经史；

8.肌肉与骨关节系统：有无关节肿、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨

折、关节脱位史；

9.神经系统；有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆力减退、语言障碍史，有无情绪异常及

神经状态的改变。

六、个人史

1.社会经历；包括出生地、居住地和居住时间、受教育程度、经济生活及业余爱好；

2.职业及工作条件：包括工种、劳动环境、过去及目前的职业、对工业毒物的接触情况及

时间；

3.习惯和嗜好：包括起居及卫生习惯、饮食习惯、烟酒嗜好程度及持续时间、其他异常嗜

好和麻醉药品、毒品等；

4.冶游史：有无不洁性交史、有无患过淋病性尿道炎等。

七、婚姻史：包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系。

八、月经史：包括月经初潮年龄、月经周期、经期天数、每次月经量、色泽及其他性状，有

无痛经、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。

记录格式：

初潮年龄

行经期（天）

末次月经日期或绝经年龄月经周期（天）

九、生育史：包括妊娠分娩次数、流产（人工流产或自然流产）次数、有无早产、死产、手

术产、计划生育状况。

十、家族史：包括父母、兄弟姐妹、子女的健康与疾病情况，已亡直系亲属的死因、年龄，

遗传病应了解非直系亲属有无类似病人。

主要症状的问诊要点

一、发热

（一）针对发热本身的问诊

1.发热的类型：不同疾病可表现出不同的热型（稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归

热、不规则发热）；

2.发热的热度：低热、中等度热、高热、超高热；

3.发热的临床过程：体温上升期、高热期、体温下降期如何变化；

4.起病时间、季节、缓急、程度、间歇性还是持续性、有无诱因、加重或缓解因素。（二）伴随症状问诊

1.伴有寒战：常见于细菌性感染疾病（如大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾

炎），疟疾，输液反应等；

2.伴出血现象：常见于急性传染病（如流行性出血热、钩端螺旋体病等），血液系统疾病

（如急性白血病、恶性组织细胞病）等；

3.伴明显头痛：常见于颅内出血、颅内感染等；

4.伴有胸痛：常见于呼吸系统感染性疾病（如肺炎、胸膜炎、肺脓肿）等；

5.伴有腹痛：常见于急性消化系统和腹腔感染（如急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑

尾炎、肝脓肿、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎），急性肾盂肾炎等；

6.伴有明显肌肉痛：常见于肌炎、皮肌炎等；

7.伴有关节肿痛：常见于败血症、风湿热、结缔组织病等；

8.伴有昏迷：常见于脑膜脑炎、脑出血等。

（三）诊疗经过问诊

（四）相关及其他病史问诊

传染病接触史、疫水接触史、创伤手术史、流产或分娩史、药物服用史或过敏史、性病史、其他病史如糖尿病、结核病、结缔组织病等。

二、疼痛

头痛

（一）针对头痛的问诊

1.起病时间、缓急、病程；

2.头痛部位、性质与程度；

3.头痛发生时间与持续时间；

4.有无诱因，加重或减轻头痛的因素：与体位、咳嗽、喷嚏、摇头、俯身等的关系。（二）伴随症状问诊

1.伴有呕吐：常见于颅内压增高等；

2.伴有眩晕：常见于小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足等；

3.伴有精神症状：常见于颅内肿瘤等；

4.伴有视力障碍：常见于青光眼、脑肿瘤等；

5.伴有发热：常见于颅内及全身感染性疾病等；

6.伴癫痫样发作：常见于脑血管畸形、脑内寄生虫病、脑肿瘤等。

（三）诊疗经过问诊

（四）既往史、个人史和家族史问诊

有无高血压病、感染、颅脑外伤、肿瘤、颈椎病、癫痫病、眼耳鼻喉疾患等病史，有无特殊嗜好、有无毒物接触史、有无扩血管药物服用史、有无精神病和偏头痛家族史。

胸痛

（一）针对胸痛的问诊

1.发病年龄、起病缓急；

2.胸痛部位及放射部位；

3.胸痛的性质：刀割样、灼痛、闷痛、尖锐刺痛、撕裂样、压榨性等；

4.胸痛持续时间；

5.有无诱因、加重或缓解因素。

（二）伴随症状问诊

1.伴有发热：常见于呼吸系统感染性疾病（如肺炎、胸膜炎等），肺栓塞，急性心梗等；

2.伴有呼吸困难：常见于重症肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞、心梗等；

3.伴有吞咽困难：常见于食管疾病。

（三）诊疗经过问诊

（四）相关病史问诊

心血管病史、呼吸系统疾病史、外伤史等。

腹痛

（一）针对腹痛的问诊

1.腹痛的病程：急性或慢性、骤然或逐渐发生、持续或间歇；

2.腹痛的部位：多表示病变所在部位。有无变化或转移；

3.腹痛的性质与程度：剧烈刀割样痛、烧灼样痛、持续剧痛、阵发性绞痛、隐痛、胀痛、

钻顶样痛等；

4.发生时间与体位的关系：早晨、夜间、餐前或进食后，与月经的关系、有无放射痛及放

射部位（肩、腰、背，左或右）；

5.发生诱因、加重或缓解因素：有无受凉、进食油腻或不洁饮食、暴饮暴食、手术、外伤、

过敏史及服药史等。

（二）伴随症状问诊

1.伴恶心、呕吐：常见于食管、胃肠疾病等；

2.伴反酸、嗳气：常见于胃十二指肠溃疡、胃炎等；

3.伴寒战、发热：常见于急性肝胆系统感染（如胆囊炎、肝脓肿），腹腔脓肿等；

4.伴皮肤、巩膜黄染：常见于肝胆胰疾病等；

5.伴血尿、尿痛：常见于泌尿系统疾病等；

6.伴腹泻：常见于消化吸收障碍、肠道炎症、溃疡、肿瘤等；

7.伴腹胀、停止排气排便：常见于肠梗阻等。

（三）诊疗经过

（四）相关疾病史

1.腹部疾病：如溃疡病、肿瘤、炎症、各种急腹症病史；

2.腹部手术与外伤史；

3.妇产科病史；

4.其他相关疾病：胸腔疾病（如肺炎、胸膜炎等），心血管疾病（如心梗、心包炎等），代

谢疾病（如糖尿病、尿毒症）等。

关节痛

（一）针对关节痛的问诊

1.起病缓急、发病诱因、患病时间等；

2.部位、程度和性质：单侧、双侧，多个或游走性，间歇或持续性，与天气变化、活动及饮食的关系；

3.有无局部红、肿、热、功能障碍及形态畸形。

（二）伴随症状问诊

1.伴发热：常见于化脓性关节炎、结核性关节炎等；

2.伴皮疹、肌痛、肾损害：常见于SLE等；

3.伴关节畸形：常见于类风湿性关节炎等。

（三）诊疗经过

（四）相关病史

1.有无感染性疾病、风湿热、结核病、肾脏病、心脏病、糖尿病、外伤史等；

2.有无长期服用激素史、药物过敏史等；

3.职业及居住环境特点等。

三、水肿

（一）针对水肿的问诊

1.水肿的出现时间及部位：首起部位及蔓延情况，晨起或夜间、经期前；

2.水肿的性质：凹陷性、非凹陷性；

3.水肿与体位变化及活动的关系、与药物、饮食、月经及妊娠的关系。

（二）伴随症状问诊

1.伴肝肿大：常见于肝源性、心源性与营养不良性等；

2.伴蛋白尿；常见于肾源性等；

3.伴呼吸困难、发绀：常见于心源性、上腔静脉阻塞综合征等；

4.伴食欲不振、消瘦：常见于营养不良性等；

5.与月经周期有关：常见于特发性水肿。

（三）诊疗经过

（四）相关病史

有无心、肝、肾和甲状腺及过敏性疾病史，有无营养障碍性疾病史。

四、呼吸困难

（一）针对呼吸困难的问诊

1.呼吸困难发生的原因或诱因、起病缓急；

2.呼吸困难的类型：肺源性呼吸困难（如吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难），心源性呼吸困难（如劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难），其他病因引起呼吸困难；

3.呼吸困难发作时间：出生后即出现、冬春季发作、夜间或者在活动后出现等。

（二）伴随症状问诊

1.伴咳嗽、咳痰：常见于呼吸系统疾病（如慢阻肺、支气管扩张、肺脓肿）等。伴粉红色泡沫痰，常见于急性左心衰；

2.伴发热：常见于呼吸系统感染性疾病（如肺炎、胸膜炎），急性心梗等；

3.伴胸痛：常见于呼吸系统疾病（如肺炎、肺栓塞、气胸、胸膜炎），急性心梗等；

4.伴昏迷：常见于脑出血、脑膜炎，尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病等。

（三）诊疗经过问诊

（四）相关病史问诊

1.呼吸系统疾病、心血管疾病、血液病、肾脏病、糖尿病、代谢疾病等；

2.哮喘等家族史、过敏史、药物或毒物服用史，有无颅脑外伤史。

五、咳嗽与咳痰

（一）针对咳嗽与咳痰的问诊

1.发病年龄、起病缓急和持续时间：急性或慢性、突发性或渐进性、反复发生、常于冬春季发生；

2.咳嗽的性质：干性或湿性咳嗽；

3.咳嗽的时间与节律、发作诱因：突然发生、发作性、晨间起床时、夜间平卧位时、慢性长期、进食时出现等；

4.咳嗽的音色：声音嘶哑、金属音调、鸡鸣样、无声或声音低微等；

5.痰量和痰的性质、颜色：痰量多少，痰液分层，黄色脓痰、红色或棕色痰、粉红色泡沫痰、铁锈色痰、果酱样痰、红褐色或巧克力色痰、黑灰色痰等，有何气味，是否带血，咳痰量与体位有无关系等。

（二）伴随症状问诊

1.伴发热：常见于呼吸道感染、胸膜炎、肺部感染等；

2.伴胸痛：常见于呼吸系统疾病（如肺炎、胸膜炎、支气管肺癌）等；

3.伴呼吸困难：常见于喉部疾病、支气管哮喘、气管异物、慢阻肺、气胸、心包积液、肺水肿等；

4.伴咯血：常见于呼吸系统感染性疾病（如肺结核、支气管扩张、肺脓肿），肺癌，肺梗死二尖瓣狭窄等。

（三）诊疗经过问诊

（四）相关病史问诊

1.呼吸系统疾病史、心血管系统疾病史、慢性咽炎、鼻炎、鼻窦炎病史；

2.有无服用ACEI类药物、吸烟史。

六、咯血

（一）针对咯血的问诊

1.区分咯血和呕血，与口腔、咽、鼻出血鉴别；

2.咯血量：小量（<100ml/日）、中等量(100~150ml/日)、大量(一次300~500ml或>500ml/日)；

3.咯血颜色和性状：鲜红色、铁锈色、粉红色泡沫、暗红色、砖红色胶冻样等。

（二）伴随症状问诊

1.伴发热：常见于肺部感染（如肺结核、肺炎、肺脓肿），流行性出血热等；

2.伴胸痛：常见于肺部感染、肺梗塞、肺癌等；

3.伴呼吸困难：常见于重症肺炎、肺梗塞等；

4.伴呛咳；常见于肺癌、支原体肺炎等；

5.伴脓痰：常见于肺脓肿、支气管扩张、空洞型肺结核等；

6.伴皮肤黏膜出血：常见于血液病，急性传染病（如流行性出血热、钩端螺旋体病）等。（三）诊疗经过问诊

（四）相关病史问诊

1.呼吸系统、心血管系统、出血性疾病史、肝肾脏病史等；

2.有无外伤史，是否到过有关疫区。

七、恶心与呕吐

（一）针对恶心与呕吐的问诊

1.起病缓急、有无诱因；

2.呕吐特点：频次、呕吐量和剧烈程度，呕吐发生时间、与进食的关系，有无恶心等前驱症状，呕吐方式等；

3.呕吐物性状：色泽（黄绿、暗红、咖啡色等）、气味（酸味、苦味、腐臭味等）、有无食物残渣、血块、隔夜宿食、粪便样物等。

（二）伴随症状问诊

1.伴腹痛、发热、黄疸、寒战：常见于胆囊炎、胆石症等；

2.伴腹泻：常见于急性胃肠炎、细菌性食物中毒等；

3.伴头痛、喷射性呕吐：常见于颅内高压、青光眼等；

4.伴排便、排气停止：常见于肠梗阻等。

（三）诊疗经过问诊

（四）相关病史问诊

1.消化系统疾病史、内分泌代谢疾病、心脑血管疾病、青光眼、前庭疾病等病史；

2. 腹部手术史、女性月经史。

八、呕血

（一）针对呕血的问诊

1.排除口腔、鼻腔、支气管、肺部出血经吞咽后再呕血，与咯血鉴别；

2.呕血的诱因：有无饮食不节、进食粗糙坚硬、大量饮酒、毒物或特殊药物服用史等；

3.起病和病程：初发或复发、发作次数、每次起病情况和持续时间等；

4.呕血的量、颜色和性状：血块、鲜血、咖啡样等。

（二）伴随症状问诊

1.有无口渴、头晕、黑蒙、心悸、出汗、晕厥等，提示出血性休克；

2.伴上腹痛：常见于胃、十二指肠病变；

3.伴皮肤黄染：常见于肝胆疾病等；

4.伴皮肤黏膜出血：常见于血液疾病等。

（三）诊疗经过问诊

（四）相关病史问诊

1.消化系统疾病病史：慢性肝炎、肝硬化、消化性溃疡、出血性胃炎等；

2.血液病史，尤其影响凝血功能疾病；

3.药物服用史：非甾体类解热镇痛摇、抗凝药；

4.应激性事件：烧伤、大手术、脓毒症、心梗、脑血管病等。

九、便血

（一）针对便血的问诊

1.起病和病程：初发或复发、持续或间歇、发作次数与持续时间；

2.诱因和病因：有无饮食不节、进食生冷、辛辣刺激、药物服用等；

3.便血的量和性状：每日几次、每次的量，色泽（柏油便、暗红色、鲜血便、果酱样脓血便、黏液脓血便、洗肉水样便等）；

4.便血形式：与大便一起排出、便后滴血或喷射、与大便相混还是仅在表面。

（二）伴随症状问诊

1.伴腹痛：常见于消化性溃疡、肠套叠、急性出血性坏死性肠炎等；

2.伴里急后重、便不尽感：常见于肛门直肠病变等；

3.伴发热：常见于传染性疾病、肿瘤等；

4.伴全身出血倾向：常见于急性传染性疾病、血液疾病等；

5.伴腹部肿块：常见于肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠等。

（三）诊疗经过问诊

（四）相关病史问诊

1.慢性肝炎肝硬化、消化道肿瘤、炎性肠病、直肠肛门疾病史等；

2.药物应用情况：抗凝药、药物过敏史。

十、腹泻

（一）针对腹泻的问诊

1.起病缓急和病程长短：持续性、复发性或间歇性，有无腹泻与便秘交替、与进食、紧张焦虑的关系；

2.腹泻次数及每次便量；

3.大便的性状及臭味：颜色，有无脓血、黏液，特殊奇臭等。

（二）伴随症状问诊

1.伴腹痛：常见于感染性腹泻、小肠疾病、结肠疾病等；

2.伴发热：常见于肠道感染、全身感染性疾病、肠道淋巴瘤等；

3.伴里急后重感：常见于直肠疾病、急性痢疾等；

4.伴体重下降：常见于胃肠道恶性肿瘤、肠结核、吸收不良综合征等；

5.伴关节肿痛：常见于Crohn病、溃疡性结肠炎、SLE、肠结核等；

6.伴腹部包块：常见于恶性肿瘤、Crohn病、肠结核等；

7.伴皮疹或皮下出血：常见于伤寒、过敏性紫癜、败血症等。

（三）诊疗经过问诊

（四）相关病史问诊

1.既往有无胃十二指肠溃疡、慢性肝病、胆道和胰腺疾病、内分泌和代谢疾病、结缔组织疾病史等；

2.有无药物和食物过敏史、服药史、旅游史、不洁饮食史、传染病接触史或家族病史等。

十一、黄疸

（一）针对黄疸的问诊

1. 发病情况和病程：急性发作或缓慢起病、进行性或波动性、首次发作或复发性、迁延时间；

2. 黄染的色泽及深浅：浅柠檬色、暗黄色、黄绿色等；

3. 尿与粪便颜色变化：尿呈酱油色、深黄色、浓茶色等，大便呈灰白色、白陶土样等。（二）伴随症状问诊

1.伴皮肤瘙痒：常见于胆汁淤积性黄疸、病毒性肝炎等；

2.伴发热：常见于急性胆囊炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎等；

3.伴腹痛：常见于胆道结石、胆道蛔虫、病毒性肝炎、肝脓肿等；

4.伴发热、寒战、高热（Charcot三联征）：常见于急性化脓性胆管炎等。

（三）诊疗经过问诊

（四）相关病史问诊

1.肝炎史或肝炎接触史、肝胆系统疾病史（如肝硬化、胆石症、胆道蛔虫及胆道手术、外伤和肿瘤史）等；

2.药物服用史（氯丙嗪、利福平等肝毒性药物）、长期酗酒史、输血史、传染病史等。

十二、惊厥

（一）针对惊厥的问诊

1.发生的年龄和性别：出生时或出生不久、儿童、成人、老年、青年女性、孕妇等；

2.发作频度、诱因、每次发作持续时间；

3.发作表现形式：全身强直性、阵挛性、局限性等。

（二）伴随症状问诊

1.伴发热：常见于小儿高热惊厥、全身或颅内感染等；

2.伴血压升高：常见于高血压脑病、尿毒症、子痫等；

3.发作前伴剧烈头痛：常见于高血压、珠网膜下腔出血、颅脑外伤、颅内占位性病变等；

4.伴意识丧失：常见于癫痫大发作、重症颅脑疾病等。

（三）诊疗经过问诊

（四）相关病史问诊

1.既往有无类似发作，有无脑部疾病、癔病、高血压病、糖尿病、慢性肝肾疾病、代谢性疾病等病史，有无外伤史，有无毒物接触史和特殊用药史等；

2.病儿应了解分娩史（有无产伤、窒息史），喂养史，生长发育异常史等；

3.家族中有无类似发作情况。

十三、意识障碍

（一）针对意识障碍的问诊

起病时间、诱因、发病前后情况、发病缓急、意识障碍的程度、持续的时间及病程演变等。（二）伴随症状问诊

1.伴发热：常见于重症感染性疾病、脑出血、珠网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等；

2.伴皮肤黏膜出血点：常见于全身严重感染、出血性疾病等；

3.伴抽搐：常见于癫痫、Adams-Stokes综合征等；

4.伴偏瘫：常见于脑出血、脑梗死、颅内占位性病变等；

5.伴剧烈头痛、呕吐：常见于脑膜炎、珠网膜下腔出血等。

（三）诊疗经过问诊

（四）相关病史问诊

1.慢性心脑血管疾病、慢性肝肾疾病、糖尿病、内分泌疾病、癫痫史等；

2.颅脑外伤史、有无长期用药或特殊用药史、有无毒物接触史等；

3.有无烟酒嗜好、家庭中有无类似病史、居住环境是否有炉火等。

十四、少尿、多尿、血尿

少尿

（一）针对少尿的问诊

每日排尿次数、每次尿量多少、每日饮水量多少、尿的颜色等。

（二）伴随症状问诊

1.伴血尿、水肿、蛋白尿、高血压：常见于肾小球疾病等；

2.伴大量蛋白尿：常见于肾病综合征等；

3.伴严重肝病：常见于肝肾综合征；

4.伴腰痛、尿痛、尿量易改变：常见于泌尿系统结石等；

5.伴排尿困难：常见于前列腺肥大等。

（三）诊疗经过问诊

（四）相关病史问诊

1.有无肾前性少尿病史，如休克、大出血、重度失水、心功能不全、肝疾病等；

2.有无肾性少尿病史，如肾脏疾病等；

3.有无肾后性少尿病史，如尿道梗阻等；

4.有无尿路手术外伤史，中年以上妇女应注意妊娠、分娩、产伤、盆腔或外阴手术史、神经系统损伤史等。

多尿

（一）针对多尿的问诊

每日排尿次数、每次尿量多少、每日摄水量、尿的颜色、夜间尿量与白天尿量有无差异、近期是否用过利尿药物等。

（二）伴随症状问诊

1.伴多饮、多食和消瘦：常见于糖尿病等；

2.伴烦渴、多饮：常见于尿崩症等；

3.伴高血压、周期性麻痹：常见于原发性醛固酮增多症等。

（三）诊疗经过问诊

（四）相关病史问诊

既往有无糖尿病、尿崩症、慢性肾脏病、精神病病史等。

血尿

（一）针对血尿的问诊

1.与月经、直肠血污染，药物、食物、色素等引起的假性血尿鉴别；

2.何时出现血尿（排尿初始、中段、结束、全程）、尿中有无血凝块等；

3.血尿与年龄、性别的关系。

（二）伴随症状问诊

1.伴高血压、蛋白尿、水肿：常见于原发性肾小球疾病等；

2.伴高热、寒战、腰痛；常见于肾盂肾炎等；

3.伴尿频、尿急、尿痛：常见于下尿路感染等；

4.伴肾绞痛：常见于泌尿系结石等；

5.伴皮肤黏膜出血：常见于血液病、感染性疾病等；

6.伴乳糜样尿：常见于丝虫病等。

（三）诊疗经过问诊

（四）相关病史问诊

1.既往有无肾脏病、血液病、风湿疾病、心血管病、感染性疾病史等；

2.有无器械检查史、外伤史等；

3.用药史、女性月经史。

十五、休克（感染、失血、心源、过敏）

（一）针对休克的问诊

1.起病病程缓急和病情进展速度；

2.可能病因询问：有无出血史（失血量、持续时间、出血次数、速度等），休克前有无寒战、高热、心悸、胸痛、呼吸困难、血压下降、肢冷出汗、少尿、神志改变、腹泻、呕吐等症状出现，有无青霉素、链霉素等药物或异型血、抗毒血清等使用等。

（二）伴随症状问诊

（三）诊疗经过问诊

（四）相关病史问诊

1.有无迁延性感染疾病、严重感染或传染病史；

2.有无创伤、出血性疾病、溃疡病、肝脏疾病、产后出血等；

3.有无各种心脏病；

4.是否过敏体质，有无药物过敏史等。

内科实习常见疾病的问诊要点

一、心力衰竭

（一）急性心功能不全

1.有无器质性心脏病史；

2.有无诱发因素：感染、过劳、情绪激动、输液输血过快过多等；

3.夜间阵发性呼吸困难、可伴有阵咳、咳粉红色泡沫痰或哮鸣音。

（二）慢性心功能不全

1.既往有无器质性心脏病史（如冠心病、高血压、瓣膜病、长期伴有快速心室率的房颤、

房扑等），慢性呼吸系统疾病史；

2.新近有无过度体力活动和情绪激动、输液或输血过快过多、使用心肌抑制类药等；

3.有无劳力性呼吸困难，需半卧位休息，尿量减少等。

二、心脏瓣膜病

（一）二尖瓣狭窄

1. 既往有无风湿热、反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎等病史；

2. 有无心功能不全表现等。

（二）二尖瓣关闭不全

1. 有无风湿热、遗传性结缔组织病（如Marfan综合征）、感染性心内膜炎、心肌病、心肌

梗死、创伤、人工瓣膜置换等病史；

2. 有无心功能不全。

（三）主动脉瓣狭窄

1. 有无风湿热、先天性心脏畸形病史；

2. 有无心源性呼吸困难呼吸困难、心绞痛、晕厥等典型三联征及其诱因。

（四）主动脉瓣关闭不全

1. 有无感染性心内膜炎、风湿热、先天性心脏畸形、梅毒、Marfan综合征、妊娠、高血压

病、动脉粥样硬化等病史；

2. 有无心源性呼吸困难、低血压、心悸、心前区不适、头部搏动感、体位性头晕等。

三、心包炎

（一）急性心包炎

1.纤维蛋白性心包炎以心前区疼痛为主要症状，可为锐痛，与呼吸、咳嗽或体位有关，多

位于心前区，可放射至颈部、左肩、左臂或上腹部；有时呈压榨样疼痛，需与心绞痛鉴别。

2.渗出性心包炎主要表现为呼吸困难，重者端坐呼吸、呼吸浅快、面色苍白或发绀，压迫

气管、食道时有干咳、声音嘶哑、吞咽困难。可伴有乏力、食欲不振、上腹胀痛或疼痛。（二）缩窄性心包炎

以呼吸困难为主要表现，可伴有乏力、纳差、上腹胀痛。

四、心肌病

（一）特发性扩张型心肌病

1.缓慢逐渐进展的心功能减退；

2.左心衰竭表现；

3.右心衰竭表现：腹胀、纳差、逐渐加重的下肢水肿、少尿等。

（二）肥厚型心肌病

1.多数表现为呼吸困难及胸痛；

2.多数患者常有心绞痛发作，还有发作性头晕、黑蒙和晕厥，改变体位时明显；

3.晚期出现心力衰竭，此时梗塞症状可能减轻或消失。

五、高血压病

1.主观症状和血压升高的程度可不一致，半数患者无明显症状，少数在发生心、脑、肾等

器官并发症时才发现血压升高。可有头痛、头晕、四肢麻木、心悸等；

2.有并发症者可有与心衰、心绞痛、脑血管意外等相关的症状；

3.部分并存糖尿病、肾脏疾病、下肢疼痛及跛行。

六、冠心病

1.胸痛

（1）典型心绞痛：突发的胸骨后或心前区的剧烈疼痛，呈压榨感或束缚样感，绝大多数持续5~10min，有明显的运动或情绪诱发以及休息或含服硝酸甘油缓解的情况。持续时间很长（>30min）以及含服硝酸甘油无效的胸痛多数不是心绞痛，但如果是则表示心肌梗死。

（2）不典型心绞痛：心前区不适、气闷、疲乏、呼吸困难、静息或夜间胸痛等。

（3）胸部以外的疼痛：可为牙痛、颈痛、上腹痛等。

2.胸痛以外的症状：主要为心功能不全的呼吸困难、心律失常的心悸等症状，甚至为原发

性心跳骤停。

七、常见心律失常（心房纤颤、阵发性室上性心动过速、早搏、房室传导阻滞）

1.突出症状为心悸，也可描述为心跳偷停、失重感、心前区不适，以及胸闷，甚至胸部隐

痛和刺痛。患者常不能与心肌缺血的胸闷区别。

2.当心律失常影响到血流动力学改变时，可出现乏力、头晕、黑蒙、冷汗、虚脱、血压下

降、尿少、胸闷及胸痛、呼吸困难、甚至晕厥和休克。

八、胃炎

（一）急性胃炎

1.有无暴饮暴食、进食不洁食物、酗酒、服用刺激性药物、吞服强酸、强碱及其他腐蚀剂

史；

2.有无上腹痛、腹胀、纳差、恶心、呕吐等不适；

3.有无呕血和/或黑便。

（二）慢性胃炎

1.有无损伤胃黏膜的物理化学因素及相关疾病存在；

2.多数患者无症状，或有上腹饱胀、隐痛、嗳气、反酸、恶心、呕吐及纳差等表现，伴出

血者可有黑便；

3.萎缩性胃炎者可有贫血、消瘦、舌炎、周围神经病变如四肢感觉异常等。

九、消化性溃疡

1.有无慢性、周期性、节律性的上腹痛。疼痛是否与季节、饮食等有关；

2.是否伴上腹胀、食欲不振、嗳气、反酸、恶心等消化不良症状；

3.有无发生出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等并发症。

十、急性胰腺炎

1.腹痛的情况：部位、性质、程度；

2.有无发热、恶心、呕吐、腹胀等症状；

3.既往病史：有无胆道疾病史，有无服用激素、磺胺、噻嗪类利尿剂等药物史，有无手术、

外伤史，起病前有无饮酒、暴饮暴食。

十一、肝硬化

1.有无肝炎病毒感染史，酒精、药物或毒物接触史；

2.有无肝功能减退和门静脉高压所致的临床表现；

3.有无出现并发症或其前兆，如呕血、黑便、尿少、智力减退、意识障碍等。

十二、原发性肝癌

1.早期肝癌缺乏明显症状，对于HBV或HCV血清学指标阳性，有慢性肝炎或肝硬化史，

35岁以上的男性可视为高危人群；

2.早期肝癌常无明显症状，晚期肝癌患者常以肝区疼痛、食欲减退、乏力、黄疸、消瘦、

发热等症状就诊。

十三、肝性脑病

1.有无急性或慢性肝病的临床表现；

2.是否存在肝性脑病的诱因，如消化道出血、大量排钾利尿、放腹水等；

3.有无性格和行为改变、昏睡、昏迷、肝臭、肠胀气、尿少等。

十四、肠结核或结核性腹膜炎

1.结核的全身症状：发热、盗汗、乏力、消瘦等；

2.腹痛：肠结核多表现为右下腹痛，结核性腹膜炎多在脐周或全腹；

3.腹泻和便秘：均多数表现为腹泻，也可便秘或腹泻便秘交替；

4.腹胀：结核性腹膜炎常有腹胀感。

十五、贫血（缺铁性、再生障碍性、溶血性）

（一）缺铁性贫血

1.有无偏食史，慢性出血史（如反复消化道出血史、长期反复痔疮出血史），钩虫感染史

等；

2.女性病人重点询问有无月经过多史。

（二）再生障碍性贫血

1.起病情况有助于区别急、慢性再障；

2.重点询问常见的继发因素

①药物或化学物质②电离辐射③感染（病毒性肝炎）④近期用药史（影响骨髓造血功能的药物，如磺胺类药、甲亢、糖尿病治疗性药物）。

（三）溶血性贫血

可发生于不同年龄的男性和女性，以成年人为多见。原发性仅占45%，多数病例均继发下列多种疾病：如造血系统肿瘤、感染性疾病、自身免疫性疾病、胃肠系统疾病、良性肿瘤等。

十六、白血病

1.起病情况：缓慢起病或急骤起病；

2.主要症状：贫血、发热、感染三大主要症状。缓慢起病者常以贫血伴低热为主，可伴有

皮肤黏膜出血等症状，也可以高热、骨痛伴肝脾淋巴结肿大或其他部位浸润性包块为主；

3.既往病史；

4.近期服药情况：有无服用氯霉素或抗肿瘤抗代谢药物如乙双吗啉、环磷酰胺等病史；

5.生活史：工作环境及职业，有无射线接触史或化学药物如苯、苯胺等有机化合物接触史。

十七、血小板减少性紫癜

1.出血的情况、部位、时间；

2.排除其他疾病：有无肝炎病史、有无关节痛、脱发等免疫性性疾病的表现，有无药物的

副作用。

十八、淋巴瘤

1.起病情况：缓慢起病或周期性发热、渐进性加剧；

2.临床症状多样，常诉浅表肿块、潮热、盗汗、体重减轻，亦有内脏淋巴结肿大引起相应

脏器的压迫症状，如纵隔压迫所致呛咳、呼吸困难、胃肠道侵犯所致腹痛、腹泻等相应症状；

3.既往病史：有无免疫性疾病或肿瘤病史；

4.近期用药史：有无抗癫痫药物如苯妥英钠等服用史。

十九、慢性肾小球肾炎

1.多发生于青中年；

2.起病多隐匿，进展多缓慢，可有一个相当长的无症状尿异常期；

3.部分可有疲乏、水肿、腰膝酸痛、纳差等。

二十、肾病综合症

1.常有上呼吸道感染病史；

2.踝部、眼睑及面部或全身浮肿，浮肿常呈凹陷性；

3.部分患者尿量减少。

二十一、肾盂肾炎

（一）急性肾盂肾炎

1.全身感染症状，有寒战、高热、头痛、恶心、呕吐及全身乏力；

2.上行性感染可有膀胱刺激症、如尿频、尿急、尿痛、血尿等；

3.部分可有腰痛不适。

（二）慢性肾盂肾炎

1.尿路感染征象：病程长、间歇性无症状细菌尿，或尿频、排尿不适，伴轻微的腰部或耻

骨上部不适、间歇性低热；

2.慢性肾小管间质损害：尿浓缩功能受损，出现多尿、夜尿增多及等渗尿。肾小管性失钠

致低钠血症，部分血压升高。

二十二、慢性肾功能不全

1.有无肾脏疾病既往史，如慢性肾小球肾炎及继发性肾脏疾病；

2.慢性肾功衰早期临床表现同其基础疾病有关，进入终末期表现出一系列症状；

3.消化系统症状：为部分病人首发症状，有厌食、恶心、呕吐、腹泻、消化道出血、胃炎

及肠炎；

4.尿毒症皮肤改变；尿毒症面容，皮肤瘙痒症、指端及黏膜苍白；

5.骨骼及肌肉：包括纤维性骨炎、尿毒症性骨软化症、骨质疏松和骨硬化症，表现有背痛、

四肢疼痛、自发性骨折、胸腔或脊柱变形、周围关节炎、假性痛风、肌无力及肌肉纤颤等；

6.神经系统：中枢神经系统，如疲乏、淡漠、头痛、注意力不集中、烦躁不安、抑郁甚至

昏迷等；周围神经系统，如反射亢进、四肢烧灼感或麻木感等；

7.血液系统：贫血、出血、白细胞减少、血小板减少等；

8.呼吸系统：肺水肿、尿毒症性肺炎、胸膜炎、胸腔积液、Kussmaul呼吸等；

9.心血管系统：心包炎、高血压、心律失常、心力衰竭等；

10.内分泌系统：阳痿、闭经、不孕等。

二十三、肺炎

（一）肺炎球菌肺炎

1.常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史；

2.多数有数日的上呼吸道感染的前驱症状；

3.起病多急骤，高热，寒战，体温通常在数小时内可升到39~40℃，高峰在下午或傍晚；

4.可呈稽留热，与脉率相平行；

5.可感全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，可放射到肩部、腹部，咳嗽或深呼吸时加剧；

6.痰少，可带血丝或呈铁锈色；

7.胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻。

（二）葡萄球菌肺炎

1.起病多急骤；

2.有高热、寒战、胸痛；

3.痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状。

（三）肺炎支原体肺炎

1.常于秋季发病，起病缓渐；

2.有无乏力、咽痛、咳嗽、发热、纳差、肌痛等症状。

二十四、支气管炎

（一）急性支气管炎

1.有无咳嗽、咳痰、痰中带血；

2.有无气促、胸骨后发紧感；

3.有无发热。

（二）慢性支气管炎

1.有无咳嗽、咳痰及其发作规律；

2.有无喘息或气促。

二十五、慢性阻塞性肺病（是以气流受限为特征的肺部疾病，且气流受限不完全可逆，呈进行性发展）

1.有无咳嗽、咳痰，呼吸困难；

2.有无胸闷、气促。

二十六、慢性肺源性心脏病

1.有无慢性咳嗽、咳痰、气促；

2.有无活动后心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降；

3.有无右心衰和呼吸衰竭症状。

二十七、慢性呼吸衰竭

1.有无呼吸困难；

2.有无精神神经症状；

3.有无血液循环系统症状；

4.有无消化和泌尿系统症状。

二十八、支气管哮喘

1.有无发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷或咳嗽；

2.发病年龄；

3.有无过敏原、过敏史、家族过敏史；

4.发病有无明显季节性；

5.发作是否与运动有关。

二十九、肺结核

1.起病缓渐，病程经过较长；

2.有无午后低热、乏力、食欲不振、体重减轻、盗汗；

3.有无咳嗽、咳痰、咯血；

4.有无胸壁刺痛，是否随呼吸和咳嗽而加重；

5.有无呼吸困难。

三十、胸腔积液

有无胸痛、胸闷、气促、心悸、发热等。

三十一、肺脓肿

1.是否急性起病；

2.有无齿、口咽部的感染灶，或手术、劳累、受凉史；

3.有无畏寒、高热；

4.有无咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰；

5.有无胸痛，是否与呼吸有关，有无气促；

6.有无精神不振、全身乏力、食欲减退等全身毒性症状；

7.有无咯血、贫血、消瘦等表现。

三十二、糖尿病

有无烦渴、多饮、多尿、体重减轻等典型症状及四肢麻木、视物模糊、头晕、心悸、夜尿多、浮肿等慢性并发症表现，有否糖尿病家族史及肥胖、高脂血症等病史。

三十三、甲状腺机能亢进

1.甲状腺激素过多和肾上腺素能活动增强的表现

①怕热多汗、体重锐减、疲乏无力等高代谢症候群；

②急噪紧张、失眠、多言多动，舌、手细颤等精神、神经系统症候群；

③心悸、活动后气促；

④食欲亢进，食多而消瘦等消化系统症候群；

2.女性可有月经紊乱、男性阳痿、不育等；

3.淡漠型甲亢，多见于老年病人，表现为精神淡漠、胃纳减退、显著消瘦。

其他科室（外科、妇产科、儿科）实习常见疾病问诊要点

请参照实习轮转科室住院病历书写注意事项和昆明医学院毕业实习大纲要求

问诊用语规范

“良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒”，病人寄希望于医务人员，你们的一言一行、一举一动甚至一个表情动作都会对病人产生重大影响。一句贴切体慰话，可以使疾病不治自愈三分，而一句有悖于医生职业道德的话，可以引起医疗纠纷，也可以置病人于困境……

1.对于老年患者：要多用礼貌性语言，使患者感到温暖；

2.对于农村或外地患者：要用通俗易懂的语言（如普通话），使患者感到亲切；

3.对于危、重症患者：由于病情资料不全，一时诊断不清，病情重，家属焦急不安，要用

安慰劝导性语言，使患者及家属能支持、理解与配合；

4.对于手术患者：要使用解释性语言，使患者解除疑虑；

5.对于久治不愈的疑难症患者：要用鼓励性语言，进行心理康复，使患者正确对待疾病，

树立信心，战胜疾病；

6.对于癌症患者：要用保护性语言，使患者感到温暖，并能配合治疗。

住院病历书写

一、住院病历书写内容（参照第六版诊断学）

1．一般项目(general data)：姓名，性别，年龄，婚姻，出生地(写明省、市、县)，民族，职业，工作单位，住址，供史者(注明与患者的关系)，可靠程度，入院日期(急危重症患者应注明时、分)，记录日期。

2．主诉(chief complaints)：患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。

主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。要简明精练，不超过1～2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名。

3．现病史(history of present illness)：

①起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。

②主要症状的特点：部位、性质、持续时间及程度。

③病情的发展与演变：起病后病情持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。

④伴随症状：出现的时间、特点及其演变过程，与主要症状之间的相互关系。

⑤与鉴别诊断有关的阴性资料。

⑥诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物剂量及效果。

⑦一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况。

⑧凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。

⑨若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。

⑩凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测。

4．既往史(past history)：①预防接种及传染病史；②药物及其他过敏史；③手术、外伤史及输血史；④过去健康状况及疾病的系统回顾。

5．系统回顾(review of systems)：

①呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。

②循环系统：心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。

③消化系统：慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。

④泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色(洗肉水样或酱油色)，清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。

⑤造血系统：头晕、乏力，皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻衄，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。

⑥内分泌系统及代谢：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力

障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。

⑦神经精神系统：头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。

⑧肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。

6．个人史(personal：history)：

①出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。

②生活习惯及嗜好：有无嗜好(烟、酒、常用药品、麻醉毒品)及其用量和年限。

③职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

④冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。

7．婚姻史(marital history)：记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。

8．月经史(menstrual history)、生育史(childbearing history)记录格式如下：

初潮年龄

行经期（天）

末次月经日期或绝经年龄月经周期（天）

记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序写明：足月分娩数一早产数一流产或人流数一存活数。并记录计划生育措施。

9．家族史(family history)：

①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。

②家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。

③有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。

体格检查

体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压／mmHg(kPa)

一般状况

发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清晰、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷)，体位(自主、被动、强迫)，面容与表情(安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，检查能否合作。

皮肤、粘膜

颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。

淋巴结

全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等)。

头部及其器官

头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发(量、色泽、分布)。

眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环)，瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐奏反射)。

耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛，听力。

鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛等。

口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着)，牙(龋牙、缺牙、义牙、残根，注明位置，斑釉牙)，牙龈(色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)，颊粘膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着)，

咽(色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音)。

颈部

对称，强直，有无颈静脉怒张、肝一颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)。

胸部

胸廓(对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛)，呼吸(频率、节率、深度)，乳房(大小，乳头，有无红肿、压痛和肿块)，胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。

肺：

视诊呼吸运动(两侧对比)，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。

触诊呼吸活动度、语颤(两侧对比)，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。

叩诊叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位)。肺下界及肺下界移动度。

听诊呼吸音(性质、强弱，异常呼吸音及其部位)，有无干、湿性啰音和胸膜摩擦音。语音传导(增强、减弱、消失)等。

心：

视诊心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置，范围和强度。

触诊心尖搏动的性质及位置，有无震颤(部位、期间)和摩擦感。

叩诊心脏左、右浊音界。可用左、右第二、三、四、五肋间距正中线的距离(cm)表示。须注明左锁骨中线距前正中线的距离(cm)。

听诊心率，心律，心音的强弱，P2和A2强度的比较，有无心音分裂、额外心音、杂音(部位、性质、收缩期或舒张期或连续性、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音强度用六级分法，如描述3级收缩期杂音，应写作“3／6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度)和心包摩擦音等。

桡动脉：脉搏频率，节律(规则、不规则、脉搏短绌)，有无奇脉和交替脉等，搏动强度，动脉壁弹性，紧张度。

周围血管征：有无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉和动脉异常搏动。

腹部：腹围(腹水或腹部包块等疾病时测量)

视诊形状(对称、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸运动，胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张(及其血流方向)，疝和局部隆起(器官或包块)的部位、大小、轮廓，腹部体毛。

触诊腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块(部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动)。

肝脏：大小(右叶以右锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示)，质地(工度：软；Ⅱ度：韧；Ⅲ度：硬)，表面(光滑度)，边缘，有无结节、压痛和搏动等。

胆囊：大小，形态，有无压痛、Murphy征；

脾脏：大小，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛摩擦感，脾脏明显肿大时以二线测量法表示。

肾脏：大小、形状、硬度、移动度，有无压痛。

膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点。

叩诊肝上界在第几肋间，肝浊音界(缩小、消失)，肝区叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。

听诊肠鸣音(正常、增强、减弱、消失、金属音)，有无振水音和血管杂音等。

肛门、直肠

视病情需要检查。有无肿块、裂隙、创面。直肠指诊(括约肌紧张度，有无狭窄、肿块、

触痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有无结节及压痛等)。

外生殖器

根据病情需要作相应检查。

男性：包皮，阴囊，睾丸，附睾，精索，有无发育畸形、鞘膜积液。

女性：检查时必须有女医护人员在场，必要时请妇科医生检查。包括外生殖器(阴毛、大小阴唇、阴蒂、阴阜)和内生殖器(阴道、子宫、输卵管、卵巢)。

脊柱

活动度，有无畸形(侧凸、前凸、后凸)、压痛和叩击痛等。

四肢

有无畸形，杵状指(趾)，静脉曲张，骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、强直、畸形，水肿，肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等。

神经反射

生理反射：浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射)。

深反射(肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射)。

病理反射：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征、Hoffmann征。

脑膜刺激征：颈项强直、Kernig征，Brudzinski征。

必要时作运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。

专科情况

外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科检查。主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写，只写“见××科情况”。

实验室及器械检查

记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期，包括患者入院后24h内应完成的检查结果。如系在其他医院所作的检查，应注明该医院名称及检查日期。

摘要

简明扼要、高度概述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。

诊断

诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“?”。一时既查不清病因、又难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名。

初步诊断

入院时的诊断一律写“初步诊断”。初步诊断写在住院病历或入院记录末页中线右侧。

入院诊断

住院后主治医师第一次检查患者所确定的诊断为“入院诊断”。入院诊断写在初步诊断的下方，并注明日期。入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在病历上签名，则初步诊断即被视为入院诊断，不需重复。

修正诊断(包含入院时遗漏的补充诊断)

凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，上级医师应作出“修正诊断”，修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名。（住院过程中增加新诊断或转入科对转出科原诊断的修正，在接收记录、出院记录、病案首页上书写，同时于病程记录中写明其依据。）

医师签名或盖章在初步诊断的右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审核签名应