第十章 椎管内麻醉

4．马尾神经综合征 发生原因与粘连性蛛网膜炎相同。病人于脊 麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复。神 经系统检查发现骶尾神经受累，大便失禁及 尿道括约肌麻痹，恢复异常缓慢。 5．脊髓炎 此类脊髓的炎性反应并非由细菌感染所引起， 而是局麻药对含髓磷脂组织的影响。病人表 现为感觉丧失及松弛性麻痹。
第二节 硬脊膜外阻滞（掌握）
三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用 （掌握）
（一）适应证
1．下腹及盆腔手术 如阑尾切除术、疝修补 术、膀胱手术、子宫及附件手术等。 2．肛门及会阴部手术 如痔切除术、肛瘘切 除术等，如采用鞍区麻醉则更合理。 3．下肢手术 如骨折或脱臼复位术、截肢术 等，其止痛效果比硬膜外阻滞更完全，还可 避免止血带不适。
二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理 的影响（掌握）
（一）脑脊液的生理
成人脑脊液约120～150ml，其中60～
70ml 存在于脑室，35～40ml在颅蛛网膜下
隙，脊蛛网膜下隙内约25～35ml
脑脊液透明澄清，pH为7.4，比重 1.003～1.009。脑脊液似淋巴液，但淋巴 细胞少，每mm3 仅3～8个，无红细胞， 葡萄糖2.5～4.5mmol/L左右，蛋白质 0.10～0.25g/L
3．低位硬膜外阻滞 穿刺部位在腰部各棘突间 隙，用于下肢及盆腔手术。 4．骶管阻滞 经骶裂孔进行穿刺，阻滞骶神经， 适用于肛门、会阴部手术。
二、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响
（一）局麻药作用的部位 局麻药经多种途径发生作用，其中以椎旁阻 滞、经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根、以及局 麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下隙产生“延迟” 的脊麻为主要作用方式。
根硬膜、根部蛛网膜和根 软膜示意图
1．直接作用
（1）作用部位：据Cohen将 14C 标记的普
鲁卡因或利多卡因注入蛛网膜下隙，发现 脊神经前后根和脊髓都吸收局麻药，推测 为局麻药的直接作用部位。
（2）阻滞顺序：先从自主神经开始，感觉 神经纤维次之，运动神经纤维及有髓鞘的 本体感觉纤维（A γ纤维）最后被阻滞。
第十章
椎管内麻醉
麻醉学教研室
教学要求
1、熟悉蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外隙阻滞的作 用机制。 2、熟悉蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外隙阻滞的分 类、操作方法、平面调节、麻醉管理和注意 事项。 3、熟悉小儿硬膜外阻滞和骶管阻滞的方法及注 意事项。 4、熟悉蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外隙阻滞适应 症和禁忌症。（自学）
2．对心血管系统影响 硬膜外阻滞对心血管系统的影响大 约有三方面的因素： （1）神经性因素： ① 节段性地阻滞交感神经传出纤维，引 起阻力血管及容量血管扩张。 ② 硬膜外阻滞平面高至胸4 以上时，心 脏交感神经纤维麻痹，心率徐缓，心脏 射血力量减弱。
（2）药理性因素： ① 硬膜外间隙的局麻药吸收后，对平滑肌产 生抑制，同时阻滞β-受体而致心排出量减 少，酸血症时此抑制作用更为严重。 ② 肾上腺素吸收后兴奋β-受体，心排出量增 加，周围阻力下降。 （3）局部因素：局麻药注入过快，脑脊液压 升高， 引起短暂的血管张力及心排出量 反射性升高。
（三）麻醉前准备和麻醉前用药
1．术前访视病人 麻醉医师术前访视病人应 明确以下问题：
（1）病人是否适宜进行脊麻，有无脊麻禁忌 证。从手术部位和性质考虑，应用脊麻是 否安全可靠。 （2）采用哪一种脊麻最合理，确定拟用局麻 药的种类、剂量、浓度和配制方法，以及 病人体位和穿刺点。 （3）麻醉过程可能出现的问题，应如何防治。
教学要求
5、掌握蛛网膜下隙阻滞和硬脊膜外隙阻滞对
机体生理机能的影响。
6、掌握蛛网膜下隙阻滞影响平面调节的因素、
以及蛛网膜下隙阻滞后的并发症及其防治。
7、掌握硬脊膜外隙确定的方法及硬脊膜外隙
阻滞常见并发症及其防治。
重点 1、蛛网膜下隙阻滞和硬膜外隙阻滞的分类、 操作方法、平面调节、麻醉管理和注意事 项 2、蛛网膜下隙阻滞影响平面调节的因素、以 及共发症及其防治 难点 1、小儿硬膜外阻滞和骶管阻滞的方法及注意 事项 2、硬脊膜外隙确定的方法及硬脊膜外隙阻滞 常见并发症及其防治
纤维后，产生血管扩张，继而发生循环
动力改变，其程度与交感神经节前纤维
被阻滞的平面高低相一致。
（2）对呼吸的影响：脊麻时呼吸平静，便 于腹部手术操作，是脊麻的优点。 （3）对胃肠道影响：脊麻对胃肠道的影响 系因交感神经节前纤维被阻滞的结果。 （4）对生殖泌尿系统影响：脊髓T11 至L1 节段发出的交感神经节前纤维支配肾，但 肾血管阻力并不受交感神经控制，脊麻对 肾的影响是间接的。
一、概
述
将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞 脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性 麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬 膜外阻滞。
根据脊神经阻滞部位不同，可将硬膜外阻 滞分为四类：
1．高位硬膜外阻滞 ：于C5～T6之间进行 穿刺，阻滞颈部及上胸段脊神经，适用于 甲状腺、上肢或胸壁手术。
2．中位硬膜外阻滞 ：穿刺部位在T6～T12 之间，常用于腹部手术。
用0.5%～0.75%的浓度 用10%葡萄糖液配成重比重溶液。
（五）蛛网膜下隙穿刺术
1.体位 蛛网膜下隙穿刺一般常取侧位 采用重比重溶液时，手术侧向下 采用轻比重溶液时，手术侧向上 鞍区麻醉一般取坐位
2．穿刺部位和消毒范围 穿刺常选用L3-4 棘突间
隙，此处的蛛网膜下 隙
常用浓度为5%，最低有效浓度为2.5%，最高浓度 为6%
持续时间仅45～90min，只适用于短小手术
其效果可靠，平面容易调节，失败机会少，故仍 为临床所习用
2. 丁卡因: 蛛网膜下隙阻滞最常用的局麻药之一
常用剂量为10～15mg，最高剂量为20mg
需用葡萄糖液配成重比重溶液后使用
3．对呼吸系统影响 （1）阻滞平面的影响：普遍认为阻滞平面 对呼吸功能有明显的影响，平面愈高影 响愈大。当感觉阻滞平面在胸8 以下时， 呼吸功能基本无影响，感觉阻滞达到胸 2-4 或颈部，因膈神经受累，肺活量下 降。故高位硬膜外阻滞的局麻药浓度宜 低，还应有呼吸支持的准备。
椎管内麻醉并非是某一种麻醉方法的名称， 从解剖学角度看，椎管内含有与脊椎麻醉相 关联的蛛网膜下隙和与硬脊膜外麻醉相关联 的硬脊膜外间隙，因此便将这两种麻醉方法
归类于椎管内麻醉。
第一节 蛛网膜下隙阻滞
一、 概 述
蛛网膜下隙阻滞是将局麻 药注入到脑脊液中，局麻 药可随脑脊液流动扩散
(Bier 1861-1949)
（二）局麻药在硬膜外间隙的扩散
1．局麻药的容量和浓度 2．局麻药注射的速度 3．体位 6．妊娠
7．动脉硬化
8．其他 如脱水、休克及恶液质病人
（三）硬膜外间隙的压力 硬膜外间隙呈现负压，负压出现率以颈部及
胸部硬膜外间隙最高，约为98%；腰部次之，
为88.3%；骶管不出现负压。
（四）硬膜外阻滞的影响 1．对中枢神Fra Baidu bibliotek系统的影响
7．老年人由于常并存心血管疾病，循环储 备功能差，不易耐受血压波动，故仅可选 用低位脊麻。
8．腹内压明显增高者，如腹腔巨大肿瘤、 大量腹水或中期以上妊娠，脊麻的阻滞平 面不易调控，一旦腹压骤降，对循环影响 剧烈，故应列为禁忌。
9．精神病、严重神经官能症以及小儿等不 合作病人，除非术前已用基础麻醉，一般 不采用脊麻。
2．麻醉前用药 蛛网膜下隙阻滞的麻醉前用药量不宜过大，
应使病人保持清醒状态，以利于调节阻滞
平面。麻醉前晚常口服一定量安定类药或
巴比妥类药。
（四）常用局部麻醉药
1．普鲁卡因
纯度高的白色晶体，于麻醉时临时用脑脊液等溶 解，为无色透明液体 成人用量100～150mg，最高剂量200mg，鞍区麻 醉用50～100mg。小儿可按年龄和脊柱长度酌减
四、蛛网膜下隙阻滞的并发症
（一）头痛 头痛是脊麻后最常见的并发症之一。 （二）尿潴留 （三）神经并发症 1 脑神经受累 脊麻后脑神经受累的发生率 平均为0.25%。累及第6对脑神经较多见， 约占60%，其次为第7对脑神经，约占 30%，其他神经受累只占10%。
2 假性脑脊膜炎 也称无菌性或化学性脑脊膜 炎 据报道发生率为1:2 000； 多在脊麻后3～4天发病，起病急骤； 临床表现主要是头痛及颈项强直，克尼格 征阳性； 有时有复视、晕眩及呕吐。 3．粘连性蛛网膜炎 急性脑脊膜炎的反应多为渗出性变化，若 刺激严重则继发性地出现增生性改变及纤 维化。此种增生性改变称为粘连性蛛网膜 炎。
图11-1 直入与侧入穿刺法
（六）阻滞平面的调节
阻滞平面是指皮肤感觉消失的界限。临床 上常以针刺皮肤测痛的方法来判断，同时
用手测试皮肤触觉消失及观察运动神经麻
痹的进展情况，也有助于了解其作用范围。
图11-2
脊神经的体表分布
图11-3 脊柱的生理曲度
（七）麻醉中管理
1. 血压下降和心率缓慢
4．休克病人应绝对禁用脊麻。
休克处于代偿期，其症状并不明显，但在 脊麻发生作用后，可突然出现血压骤降， 甚至心脏停搏。 5．慢性贫血病人只要血容量无显著减少， 仍可考虑施行低位脊麻，但禁用中位以上 脊麻。
6．脊柱外伤或有严重腰背痛病史者，应禁
用脊麻。脊柱畸形者，只要部位不在腰部，
可考虑用脊麻，但用药剂量应慎重。
脑脊液的液压：
平卧时不超过100mmH2O （1mmH20 =9.8Pa）
侧位时70～170mmH2O 坐位时200～300mmH2O，随静脉压上升而增 高 老年和脱水病人偏低 血液渗透压改变、PaCO2升高、脑脊膜感染 或化学物质刺激时则升高
（二）蛛网膜下隙 阻滞的作用
局麻药在蛛网膜下隙 直接作用于脊神经前后 根及脊髓，产生阻滞作 用，是脊麻的直接作用； 自主神经麻痹所产生 的生理影响是脊麻的间 接作用。
常用浓度为0.33%，最低有效浓度为0.1%
3．利多卡因
起效时间1～3min 常用浓度为2%～3%
一般用量100mg，最高剂量120mg
用5%或10%葡萄糖液0.5ml即可配成重比
重液
4．布比卡因 目前蛛网膜下隙阻滞最常用药物
常用剂量为8～12mg，最多不超过20mg
最宽（终池），脊髓至
此形成终丝，无损伤脊
髓之虑。
3．穿刺方法
穿刺点用0.5%～1%普鲁卡因作皮内、皮下
和棘间韧带逐层浸润 常用的蛛网膜下隙穿刺术有以下两种: （1）直入穿刺法：用左手拇、示两指固定穿 刺点皮肤。 （2）侧入穿刺法：于棘突间隙中点旁开 1.5cm处作局部浸润，穿刺针与皮肤成75° 角对准棘突间孔刺入，经黄韧带及硬脊膜 而达蛛网膜下隙。
硬膜外阻滞对中枢神经系统的直接影响有三 方面： ①注药后有一过性的脑脊液压升高，尤其注 药速度过快会引起短时间头晕； ②局麻药逾量或注入静脉丛，由于大量局麻 药进入循环而引起惊厥；
③连续硬膜外阻滞时，在一段较长时间内累 积性吸收比超量药物骤然进入循环易为病 人耐受，此时利多卡因的血液浓度虽然超 过急性中毒阈值（10μ g/ml），而病人仅 出现精神症状和幻觉，而不出现抽搐和低 血压。硬膜外阻滞对神经系统的间接影响 是阻滞后低血压引起的。
（二）禁忌证
1．中枢神经系统疾病 特别是脊髓或脊神经根病变，麻醉后有 可能长期麻痹，应列为绝对禁忌。对脊 髓的慢性或退行性病变，如脊髓前角灰 白质炎，也应列为禁忌。疑有颅内高压 的病人也应列为禁忌。
2．全身性严重感染 穿刺部位有炎症或感染者，脊麻穿刺有可能 使致病菌带入蛛网膜下隙引起急性脑脊膜炎， 故应禁忌。 3．高血压病人只要心脏代偿功能良好，高 血压本身并不构成脊麻禁忌，但如并存冠状 动脉病变，则应禁用脊麻。如果收缩压在 160mmHg以上，舒张压超过110mmHg，应 慎用或不用脊麻。
（3）阻滞平面差别：一般交感神经阻滞平 面比感觉消失平面高2～4神经节段，运动 神经阻滞平面又比感觉消失平面低1～4节 段。 （4）局麻药的临界浓度：不同浓度的局麻 药，可以有选择地阻滞不同的神经纤维。
2．间接作用（全身影响）
（1）对循环系统的影响：当局麻药在蛛
网膜下隙阻滞胸腰段交感神经血管收缩
阻滞平面超过T4后，常出现血压下降，多 数于注药后15～30min发生，同时伴心率缓 慢，严重者可因脑供血不足而出现恶心呕吐， 面色苍白，躁动不安等症状。
2．呼吸抑制 当胸段脊神经阻滞后可引起肋间肌麻痹，表 现为胸式呼吸微弱，腹式呼吸增强，病人潮 气量减少，咳嗽无力，不能发声，甚至紫绀。 3．恶心、呕吐诱因有三： ①血压骤降，脑供血骤减，兴奋呕吐中枢 ②迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加 ③手术牵引内脏