3急腹症诊断思维程序

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腹部听诊：听肠鸣音必须耐心，每次 3~5min，多次反复听诊后才能做出结论。腹部 听诊也应着重了解三点：肠鸣音消失或减弱表 示肠麻痹或急性腹膜炎存在；肠鸣音高亢，气 过水声，金属音则表示肠蠕动增强，有肠梗阻、 急性肠炎存在；肠鸣音由亢进到减弱表示肠管 已绞窄或坏死。
必要时还应做肛门或阴道指检。还应注意 病史询问与体检结果是否符合。
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(2)体格检查：从接触患者起，实际上体
检已在进行。要善于察颜观色，患者的表 情、容貌、姿态、体位、步态等都可为诊 断和反应病情的严重程度起到初步的判断 作用。体温、脉搏、呼吸和血压必须常规 测量，以提示重要生命器官的功能情况及 患者的感染、中毒状态。
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腹部检查无疑作为重点，视、触、叩、 听各有其特殊价值。应注意以下几个方面：
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4)腹痛的部位：对病变所在有定位意义， 但应注意有些疾病虽然表现为急性腹痛， 而病变都在腹外器官，如大叶性肺炎、急 性心肌梗塞、急性心包炎等都可以出现明 显上腹部疼痛。
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5)腹痛的转移和放射痛：某些急性腹痛有特定的转移痛与放 射痛，对诊断有一定的参考价值。如急性阑尾炎的腹痛常由 上腹或脐周开始，逐渐转移至右下腹。急性胰腺炎向左腰部， 左腰背部或呈囊带状放射疼痛；约有1/2胆囊炎胆石症疼痛 放射至右肩背部；胃十二指肠球部疾病放射至剑突并伸展至 脐部；约1/3胃十二指肠溃疡穿孔因膈肌受刺激可出现肩痛； 小肠疾病放射至脐周；结肠疼痛常牵涉至脐下，位于中线一 侧；子宫直肠疾病引起的疼痛常放射至腰骶部；输尿管结石 常引起会阴或大腿内侧的放射痛；附睾精索及前列腺疼痛可 牵涉到腹股沟上方区域及会阴、阴茎；睾丸疼痛可牵涉至耻 骨联合上方及阴茎；肝脓肿向横膈穿破前的唯一病征是肩顶 痛；脾破裂可出现左肩放射痛。
202门0/8/7脉高压征，往往继发上消化道出血。
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腹部叩诊：应着重了解及判断二点： 肝浊音界及移动性浊音变化与出现否。
肝浊音界缩小或消失说明腹腔内有 气体，常见于急性胃肠穿孔，高度肠胀 气。移动性浊音阳性说明腹腔内有流体， 且至少有500ml以上的流体时，叩诊可 出现阳性征。常见于内出血、腹水、巨 大脓肿穿破时。
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（一）诊断方法与步骤
早期及时地诊断与治疗关系到急腹症 病人的生命安危。因此，如何能够在正确 思维引导下，沿着科学程序，进行正确诊 治是一个十分值得重视的临床课题。
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1．诊断资料的收集
急腹症患者的所有诊断资料，必 须在有限的时间内完成。危急病例， 在诊断资料收集的同时，尚需进行必 要的应急治疗。
炎症刺激就可产生板状腹。②病变所在的部位
或器官：一般而言，腹部压痛最明显的部位常
常是病变脏器所在的位置。③腹内可否触及包
块：腹内发现包块是异常的信号，应予警惕，
认真鉴别。④肝脾是否肿大：肝大多属于本身
疾病所致，反复发作的胆囊炎、胆石症病人也
会继发肝肿大；脾大的病因较复杂，除肿瘤及
脾脓肿外，多属内科疾病；肝脾肿大并存多见
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(3)实验室辅助检查：除血尿常规作为例行
检查项目外，其他如生化、X线、超声、心 电图和内镜等特殊检查，应根据必要和可能 选择性地进行。对各项检查结果的价值和意 义，要善于解释，并结合临床予以考虑。
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(4)诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗：腹
腔穿刺并根据抽出液的性质镜下观察和 淀粉酶测定，是一种简单而有价值的诊 断方法。主要用于腹膜炎或腹腔内出血 可疑或老年反应迟钝而又缺乏明显腹部 体征的病例。
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2)腹痛的性质： 在诊断与鉴别诊断上极 重要。腹痛大体上可以分成三种，往往表 示病变的不同性质。持续性钝痛或隐痛， 一般为炎症或少量出血刺激腹膜的表现； 阵发性绞痛，一般是腔道阻塞后痉挛收缩 的结果，它可以反映出梗阻的性质和程度； 既有持续性腹痛，又有阵发加剧者，多表 示炎症与梗阻并存，且互为因果。
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(1)病史采集： 做到简洁迅速、
真实全面。应着重了解以下7个方 面的情况：发病情况、腹痛的性 质、腹痛的程度、腹痛的部位、 腹痛的转移和放射痛、腹痛时伴 随的症状及其他情况。
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1)发病情况：包括发病的诱因、起病 的急缓、症状出现的先后主次和演变 过程等。
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3)腹痛的程度：临床上常将腹痛粗分为 轻、中、重三型。炎症引起的腹痛一般较 轻，如阑尾炎致的腹痛，多可以忍受；管 腔梗阻引起的绞痛常都较剧烈，如肠梗阻、 肠道蛔虫症病人，往往满床翻滚，辗转不 安；胃十二指肠溃疡穿孔、出血性胰腺炎、 宫外孕破裂等，则腹痛最为剧烈，常引起 疼痛性休克。
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6)腹痛时伴随的症状：腹痛常不是 单一的症状，伴随有相应器官功能障 碍出现的一系列症状，如血尿、腹泻、 血便、呕吐、寒战高热、休克、黄疽、 紫癜、阴道流血等，对诊断有一定的 帮助。
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7)其他情况：如腹痛开始的时间，一般 腹痛持续6h以上者，可以认为并非简单的 功能性疾病，需严密观察。还应注意既往 史，腹部手术史，外伤史及ຫໍສະໝຸດ Baidu些特殊疾病 史、家族史等。对防止误诊、漏诊是有帮 助的，特别是在某种特殊情况下。
腹部视诊：宜裸露全腹，以免遗漏嵌 顿性腹股沟疝、股疝；应注意腹型改变及 蠕动波，腹式呼吸变化，腹壁切口疤痕及 腹壁静脉曲张情况。
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腹部触诊：为腹部检查之重点，应着重判
断以下4个方面。①腹腔脏器有无炎变；腹内
脏器炎变，腹部就会产生压痛，若炎变波及腹
膜，就会出现肌紧张和反跳痛。腹膜广泛受到
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抽出液为混浊、脓性或脓血性者，不仅表明腹膜炎的 存在，并根据有无胆汁、胃内容物或粪、尿样特征及特 殊气味，还可提示原发病变的部位、类型、程度和可能 参与感染的致病菌的种类。淀粉酶测值的升高，表明原 发和继发性胰腺炎的存在。抽出液为全血且不凝固者， 提示宫外孕或其他内脏出血性病变；抽出血液迅速凝固 者，提示穿刺可能误人血管。抽吸标本送实验室检查， 根据红、白细胞计数，脓细胞和革兰氏染色细菌涂片的 发现，可进一步提供诊断价值。穿刺结果阴性，不能排 除病变的存在。大网膜或其他组织堵塞穿刺针管，腹腔 液体太少或局限未流人穿刺区等诸多因素，都可导致穿 刺结果的阴性。针筒内预先置人数毫升生理盐水，不断 改变穿刺抽吸方向或必要时采取多方位穿刺，均有助于 阳性结果的发现。
急腹症是腹部急性疾患的总称。是以 急性腹痛为其共同表现，具有发病急，变 化快、病情重的特点。急腹症需要紧急手 术治疗的称为外科急腹症。然而起病的急 缓和腹痛的轻重都是相对的，其间并无绝 然的界限，而以手术为主要治疗手段也就 仅现阶段的认识而言，随着认识的进展， 一些疾病的治疗方法也必然随之改变。
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