胸腔积液诊断与治疗 PPT课件
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渗出液:最常见为
结缔组织病:狼疮、类风 恶性胸水、结核以
湿
及结缔组织病等
肿瘤:转移瘤、淋巴瘤、 白血病
其他:BAPE、肺栓塞、药 物、黄甲综合征、甲减、尿 毒症、乳糜胸、缩窄性心包 炎
膈下疾病:
影像诊断:Radiologic Examination
以第2、4前肋为界 少量:第4前肋以下 中量:第2前肋以下 大量:第2前肋以上
-Broaddus VC,Light RW. General principles and diagnostic approach. In Textbook of respiratory medicine. 2000;19952012
New concept
• 胸水由壁层胸膜产生 • 同样由壁层胸膜的 淋巴微孔经淋巴管回吸收
诊断步骤
病史 + 体征
胸部X-线、B超
胸腔积液
胸腔穿刺术
漏出液 心、肝、肾
胸膜活检 胸腔镜
渗出液 感染、恶性肿瘤 风湿病 Meig’s综合征
三、渗出液、漏出液的常见 病因及相关疾病的化验特点
胸水检查
一. 常规检查
1.外观 4.蛋白质
2.比重 3.pH 5.细胞计数及分类
二. 生化检查
1.类脂 2.葡萄糖
CT:表现肺外周与胸壁平行的弧形,分卵圆 形或半圆形,密度均匀,呈液性密度。CT值 有助于肺不张的鉴别。
肺底积液
[超声波]:Supersonics
超声波探测胸腔积液较敏感,它能诊断出 100m1左右的少量胸腔积液,可提示部位、深 度(液性暗区),距体表深度范围,提示液体中 有无沉淀物、局部纤维化或机化。
3.酶
三. 免疫学检查 四. 细菌学检查
五. 病理学检查
渗出液和漏出液的鉴别:Light标准
Light标准:(1)胸水/血清蛋白>0.5(2)胸水 /血清LDH>0.6(3)胸水LDH>200IU/L或大于 血清LDH正常高限的2/3。如果满足上述三项中 的一项或多项可判断为渗出液。
敏感性为98%,特异性为74%。
-胸水来源于体循环
正常胸液的产生量
早先由于受有创检查所致的炎症,使得胸液 的产生高估。
利用放射性标记技术和微创技术所测得的绵 羊胸液产生量为0.01ml/kg×h,据此推算 60kg的人每天流经胸膜腔的液体量为
15ml
胸液的吸收
壁层胸膜的淋巴管通过微孔(2-10 m) 直接和胸膜腔相通
1. 少量积液:(0.3—0.5L)积液X线下仅见肋 隔角变钝,仰卧透视观察液体散开,肋膈角 恢复。
2. 中等积液:左侧第3前肋以下外高内低弧 形密度均匀增高影,与膈影相续
3. 大量积液:肺野大部呈均匀浓密度阴 影,纵隔被推向对侧。
4. 包裹性积液:局限于一处形成大小不等的圆 形、卵圆形或半圆形密度增高阴影,凸面向肺 内与肺有明显的分界,不随体位改变而变动。
壁层胸膜
静水压 +30cm H2O
35cm H2O
胶体渗透压 +34cm H2O
29cm H2O
35-29=6cm H2O
胸膜腔
胸膜腔内压 -5cm H2O
胶体渗透压 +5cm H2O
脏层胸膜
静水压 +24cm H2O
29cm H2O
胶体渗透压 +34cm H2O
29cm H2O
29-29=0cm H2O
改良Light标准:(1)胸水/血清蛋白>0.5(2) 胸水/血清LDH>0.6。
敏感性和特异性为97.3/80.3。
胆固醇标准(渗出液> 1.56 mmol,敏感性低 而特异性高),建议用于漏出液可能性大的疾 病的鉴别。
Light 标准存在的主要问题:
CHF导致的漏出液,也可能符合渗出液的标 准。此种情况下,应同时检测血清和胸液 的白蛋白水平。如血清与胸液白蛋白差值 大于0.174mmol/L,仍考虑为漏出液。
胸腔积液的产生原因
胸膜毛细血管静水压增高(不论是脏层或壁层) 胸膜毛细血管壁通透性增加 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 壁层胸膜淋巴引流障碍 损伤
胸液的来源
正常胸液蛋白含量1~2g/dl(胸水蛋白/血浆 蛋白比0.15~0.2)
漏出液2~3g/dl 肺泡液蛋白/血浆蛋白(0.6~0.7)
Pleural Effusion
胸腔积液的诊断Baidu Nhomakorabea处理
概述
胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在腔隙; 正常情况下脏层和壁层胸膜表面有一层很薄的
液体,在呼吸运动时起润滑作用; 胸膜腔和其中的液体都是动态的、变化的 ; 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓,
即形成胸腔积液。
一、胸水循环的机制
有症状
细菌性胸膜炎 狼疮性胸水 心脏创伤后综合征 恶性间皮瘤 癌性胸水 肺栓塞 充血性心衰
症状
•
呼吸困难
•
胸疼
•
胸闷
•
发热
•
咳嗽(干咳)
体征
望:呼吸动度减弱 触:触觉语颤减弱 叩:实音 听:呼吸音消失
气管、纵隔向健侧移位
影像学检查
单侧积液
双侧积液
感染性:结核、病毒、肺 漏出液:最常见
炎
二、胸腔积液的诊断
二、胸腔积液的诊断
结合病史、体检、影 像学和胸水的检查进 行确定
常见症状包括呼吸困 难、胸痛(胸膜性胸 痛)、牵涉性疼痛
300ml以下时体检难 以发现。500ml以上 时容易出现体征
无症状
良性石棉性 胸水 类风湿性胸 膜炎 肾病 低蛋白血症 黄甲综合征 肺萎陷 尿胸 腹膜透析
胸水的吸收是整体吸收,而非扩散吸收 胸水吸收时蛋白含量不增加 胸水蛋白含量可以显示胸液的性质 提示利尿消胸水不会使胸水蛋白增加
淋巴管最大的吸收量为基础值的约30倍
-Broaddus VC, et al. Removal of pleural liquid and protein by
lymphatics in awake sheep. J Appl Physiol 1988; 64:384-90
正常胸膜腔的解剖结构
壁层胸膜:体循环 脏层胸膜:肺循环
由间皮细胞组成
胸腔积液的生成
传统观点:胸液由间皮细胞分泌及体循环滤过, 由肺循环吸收。
现代观点: (1)胸液由脏层和壁层的体循环血管通过有渗
透性的胸膜滤过,由壁层淋巴管吸收,正常情 况下,脏层胸膜对胸水循环作用较小。 (2)胸水的滤过 在胸腔上部大于下部,吸收主 要在横膈胸膜和胸腔下部纵隔胸膜。