糖尿病的中医病机认识

从《黄帝内经》认识糖尿病

糖尿病并非是现代独有的疾病，而实际上是一种古老的疾病，《内经》中虽并无糖尿病一词,但根据相似之病症大致可相当于消渴证,消渴证名首见《内经》。公元前400年,我国最早的医书《黄帝内经·素问》及《灵枢》中就记载过“消渴证”、“消渴症”这一病名。作为消渴病的理论源泉,《内经》对其诸多论述,为后世的三消理论和从脾肾论治奠定了基础。

糖尿病是一组以慢性血葡萄糖(简称血糖)水平增高为特征的代谢病群。主要特点是血糖过高、糖尿、多尿、多饮、多食、消瘦、疲乏。汉代名医张仲景《金匮》的消渴篇对“三多”症状已有记载。糖耐量减低(IGT)是处于糖代谢正常与糖尿病(DM)之间的一种异常代谢的中间状态,现代医学认为胰岛素抵抗、β细胞受损是其主要病因。一般认为,每5～10年约有1/3的IGT患者转为DM。《内经》中并无一词,但根据相似之病症,不同的篇章中有“消瘅”、“消渴”、“肺消”、“鬲消”、“脾瘅”、“肾热病”、“漏风”、“风消”、“消中”、“食亦”等10个名称,其中用得最多的是“消瘅”,散见于十四篇之中,明·张景岳云:“诸此类者,总皆消渴之类也…消瘅者,三消之总称,谓内热消中而肌肤消瘦也。”并指出消瘅是消渴病进一步发展出现的结果。

先天之因与病机

禀赋有亏,五脏柔弱《灵枢·本脏》指出五脏“脆则善病消瘅”,《灵枢·五变》云:“五脏皆柔弱者,善病消瘅。”《灵枢·邪气脏腑病形》也指出:五脏之各脉“微小为消瘅”。清·张志聪《灵枢集注》注云:“盖五脏主藏精者也,五脏皆柔弱,则津液竭而善病消瘅矣。”指出素体虚弱、先天不足者,容易患消瘅。消瘅,即消渴病。

禀赋肥胖

《灵枢·卫气失常》将肥胖分为三种:“人有肥、有膏、有肉…肉坚,皮满者,肥,肉不坚,皮缓者,膏。皮肉不相离者,肉。…膏者,多气而皮纵缓,故能纵腹垂腴。肉者,身体荣大。脂者,其身收小。”膏人即腹型肥胖,危害最大。素体肥胖致痰湿阻滞气机,中焦壅塞,郁瘀化热,耗烁阴精,遂成消渴,变证百生。

后天之因与病机

过食肥甘,湿热内蕴《素问·奇病论》云:“有病口甘者,病名为何?何以得之?岐伯曰:此五气之溢也,名曰脾瘅…津液在脾,故令人口甘△陕西省中医医院(西安710003)也;此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”,明·马莳注曰:“津液在脾,脾热则口甘,此病必发之于多食肥美也。盖肥者阳气有余,令人内热,甘者性缓不散,令人中满,多食肥美,故其气至溢?,口为之甘。口干日久,则热气燥甚,转为消渴之证。”饮食无度,过食肥甘厚味,脾郁运化失司,肠胃积热,湿热内蕴,阻遏气机,其气上溢,化燥伤津,转为消渴。《素问·通评虚实论》也指出:“凡治消瘅、仆击…肥贵人,此膏粱之疾也”,

情志失调

《灵枢·五变》云:“怒则气上逆,胸中畜积,血气逆留,髋皮充肌,血脉不行,转而为热。热则消肌肤,故为消瘅”,此成因是由于情志伤肝,气郁血滞,郁而化热,消烁肌肤,进而消烁真阴,遂成消渴。肝气郁结,脾胃升降失常,运化不利,精微不布,故多食而消瘦;肝郁化火,下汲肾水,肾虚失固则尿多而甜。

阳明火炽

《素问·阴阳别论》云:“二阳结,谓之消”,二阳,胃与大肠也。清·喻昌曰:“二阳者,阳明也,手阳明大肠主津,病消则目黄口干,是津不足也。足阳明胃主血,病热则消谷善饥,血中伏火,乃血不足。”明·马时艹曰:“胃中热盛,津液枯竭,水谷即消,谓之曰消”。《灵枢·师传》也指出:“胃中热则消谷,令人悬心善饥”《素问·气厥论》也述“大肠移热于胃,善食而瘦。”胃为水谷之海,其气外养肌肉,热消水谷,又烁肌肉,故善食而瘦,不生肌肤。

脏腑久病传变

《素问·气厥论》云“心移寒于肺,肺消,肺消者饮一溲二…心移热于肺,传为膈消”。这说明消渴的发生,不单是某一脏腑的病变,涉及多个脏腑,久病及肾,虚热或虚寒,均可导致发病。

过服温燥,耗伤阴津

《素问·腹中论》云“夫子数言热中、消中,不可服高粱芳草石药…夫芳草之气美,石药之气悍,二者其气急疾坚劲,故非缓心和人…二者相遇,恐内伤脾”,认为热中、消中乃因服芳草、石药所致,芳草使脾土壅滞,金石丹药化热,热气留中,滞热伤阴化为消渴。金石丹药随着时代的变迁,现代人已不再服用,但长期久服误服温补、温燥之品现象仍然存在。

讨论

《内经》作为后世消渴理论发展的渊源,其过食肥甘、情志失调、阳明火炽、五脏柔弱等病因认识与后世一致,特别是过食肥甘→脾郁湿热→化燥伤阴→消渴的过程,与现代医学的多食少动→肥胖→IGT(糖耐量低减)→2型糖尿病的过程认识相符,认识到肥胖是2型糖尿病重要诱发因素之一。病位涉及广泛,从五脏论述,未形成三消和从脾肾论治的理论思想,但肯定了阴虚燥热的病理结局。从《内经》研究IGT的成因及证治转归,遵循“治病必求于本”的原则,“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,必先五胜,其气血,令其条达,而致和平”《素问·至真要大论》,应用“治未病”理论指导消渴病的未病先防与既病防变,对降低消渴病易感人群的发病率将起到积极的作用。