2型糖尿病的病机与防治

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中国城乡企业卫生 2009 年 2 月第 1 期（总第 129 期）
中医中药
行和津液的输布代谢，促进脾胃运化功能和调畅情志四个方 面，这其中促进血液的运行和津液的输布代谢与营养物质在 其体内的代谢有着密切的关系。由于肝脏的病变可以影响脾 胃的运化功能，导致营养物质吸收和输布的异常，《素问.宝命 全形论》曰“：土得木而达”。《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食 气入胃，全赖于肝木之气以疏泄之，则水谷乃化，设肝之清阳 不升，则不能疏泄水谷，渗泄中焦之证，在所不免”。
糖尿病属中医消渴范畴。从现代医学角度看其基本病理 是由于胰岛素分泌绝对或相对不足所致的糖代谢紊乱，表现 为高血糖、高血脂、葡萄糖耐量降低，胰岛素分泌释放试验异 常等。随着社会的进步及人类生活水平的日益提高，糖尿病 尤其是 2 型糖尿病患者，患病率正在迅速增加而且呈年轻化 趋势。由于糖尿病病情呈进行性发展并产生多种病发症，对 人类的身体健康产生了极大危害。现代中医临床研究，中医 药在预防和治疗 2 型糖尿病中已发挥着巨大作用，因此，掌 握糖尿病（消渴病）的病机，对于本病的预防和治疗就显得尤 其重要。
现代中医认为糖尿病患者虽与多种因素相关，但气机失 调、气化失常致脏腑功能紊乱是贯穿于糖尿病（消渴病）整个 病理过程共有的病变机制。本病的临床表现不尽相同也就决 定了不同表现、不同阶段的病机情况。 1 病机 1.1 先天因素 糖尿病的基本病机为真气不足，遗传因素缺 陷，现代医学认为，糖尿病的形成与遗传因素密切相关。中医 学认为遗传因素来源于先天父母之媾精，《内经》所谓“故生之 来，谓之精”。由于人出生之前的先天精气与后天之水谷之气 密切相关，故《灵枢.刺节真邪》云：“真气者，所以受于天，与谷 气并充身者也”。指出真气由先天肾中之精气与后天脾胃之气 及大自然之气相通的肺气结合而成，是构成人体的基本物质 （相当于现代医学的遗传因素）。由真气运行产生的气机运动 和气化功能是人体活动的基本特征。真气的运动而产生的各 种变化叫做气化，气化有两种涵义：一是指气、血、精、液、津 的各自新陈代谢及其相互转化；二是指脏腑间的功能活动。 《内经》认为：“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无已 生长化收藏，是以升降出入，无器不有”。所以，气化乃机体最 基本的生命活动，气化功能包括了现代医学中的“代谢”概念 [1]。因此，真气不足所致的气机失调、气化失常而导致的代谢 紊乱是糖尿病（消渴）发生、发展过程中遗传病机。现代医学 认为，糖尿病的发生主要为胰岛素抵抗或胰岛素分泌相对不 足所引起，其基本病理变化是胰腺中的胰岛细胞功能异常， 靶组织细胞对胰岛素敏感性下降，肝脏利用葡萄糖减少。这 些病理变化的产生中医认为主要与肾气亏虚有关。系由肾气 亏虚、气化无力，导致全身脏腑组织功能低下，代谢缓慢、病 理产生阻滞，而使胰岛素分泌不足和靶组织细胞对胰岛素敏 感性下降，一定量的胰岛素不能发挥应有的生物效应，血糖 升高[2]。
1.2 后天因素 1.2.1 脾虚致消 关于“脾”实质的探讨表明：中医认识的脾 包括现代医学解剖学上的脾和胰，“脾”的运化功能和现代医 学胰的分泌功能有密切关系，其中包括糖代谢在内[3]。现代医 学认为，糖尿病患者出现的疲乏无力是由于肌肉糖酵解作用 减弱，肌肉糖利用障碍所致，而脾主肌肉，故肌肉的糖酵解及 糖的利用与脾气的健旺与否关系很大[4]。《素问.藏气法时论》 曰：“脾病者，身重善饮”。《灵枢.本藏篇》称：“脾脆则善病消 瘅”。《素问.经脉别论》中记载：“饮入于胃，游益经气，上输于 脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经 并行”。饮食入胃之后，饮食中的精气（即三大营养物质）有赖 于脾气的健运，才能输布于五脏六腑，营养于四肢百骸。从中 医升降学角度来说，脾胃为机体升降的枢纽，脾虚失其“升清” 之能，清气不升，则浊气不降，清浊相杂，混行于脉道。血糖的 升高是由于血中混有营阴之外多余糖类浊物所致。脾失统摄， 清浊混杂不分，直趋下行膀胱而出现尿糖。“脾主身之肌肉”， 脾虚不运，精微散失，肌不得充，脏不得养故疲倦乏力，逐渐消 瘦[5]。从现代医学胰腺的生理功能来看，胰腺可归属到祖国医 学“脾”的范畴，食物中的糖、脂肪、蛋白质，必须经过由胰腺外 分泌腺分泌的酶的消化，才能被吸收利用。各种营养吸收后又 会引起胰岛素的分泌，使营养物质或储存或利用。如胰腺功能 异常，导致消化吸收障碍，利用障碍，营养不足就会出现气血 生化不足的脾虚表现[6]。张延群等[7]对 2 080 例糖尿病患者进行 证候学调查，结果发现气虚证出现率为 88.75%，占诸证之首， 表明气虚是消渴病发病的基本病机。邵爱荣等[8]，提出糖尿病 中医理论的病理改变形式有二，降出大于升入及升降无序，而 脾气下脱是其病理改变的基本病机。随着脾虚与胰岛素抵抗 研究的深入“脾虚致消”也得到现代医学的理论支撑[9]。 1.2.2 肝郁致消 1.2.2.1 肝郁致消 肝主疏泄调节精神情志，肝又为五脏之 贼，欺强凌弱，肝病往往不限于本脏，常能影响上下左右，若情 志抑郁或大怒伤肝，郁而化火，则可使肺、胃、肾等功能乖乱， 从而导致消渴病[10]。肝脏在糖尿病中医病机中的病理机制，情 志失常，肝气抑郁，易于化火，上灼于肺，肺阴被灼则津液耗 伤；肝气过旺，导致火旺克土，使胃失和降，脾失运化，气机升 降失常；肝肾同源，相互滋生，若肝气抑郁，肝火旺盛，必然损 及肾阴，下汲肾水，肾水不足，统摄无权，气化失司，津液不能 蒸腾升发于上，而与浊水下行流于体外。现代中医学关于糖尿 病脏腑病机中肝脏的作用有以下四点：调畅气机，促进血的运
综上不难看出，气机逆论造成脏腑功能失常致代谢紊乱， 久而久之，病久入络，瘀血之变渐积，产生痰、湿、瘀、浊，现代 研究证实，糖尿病存在血流变异常，微循环障碍[15]，多数患者血 液呈浓、粘、凝、聚状态，痰湿瘀血即生，则出现临床大血管炎、 微血管炎、坏疽、视网膜炎等等，可见，肝、脾、肾功能紊乱，痰、 气、湿、瘀互相影响，互为因果，对人体健康造成严重危害，致 残、致死。所以笔者认为，本病的防治重于产生合并症后的治 疗！为此，预防、治疗、运动三者并架齐驱，以便更好地控制和 延缓并发症的发生。 2 防治
2.1 未病先防 控制糖尿病及并发症的时期是在未病之前及 既发之时。所谓未发之前是指临床检查血糖在正常范围，但有 家族史或体形肥胖、高血脂者，年龄在 40 岁以上的人群，要随 时观察糖耐量变化，以期重点杜绝临床糖尿病的发生。《灵枢. 天年》云：“四十岁，五脏六腑，十二经脉皆大盛以平定，腠理始 疏，溶化颓落，发颇班白，平盛不摇”。指出人生四十岁后，生长 发育盛极而衰，乃生命过程中盛衰转折阶段，不仅生机开始衰 退，而且以往所受的病理损伤，也由隐伏而显现出来[16]。人届中 老年，脏腑机能活动出现了自然衰退过程，除了物质的气阴相 对不足外，肾气渐衰，天癸竭，太冲脉衰，肾中阳气亏虚，气化 无权，阳气的温煦、蒸腾、布散津液之功能每况愈下，但是在这 个阶段的人体却还要承受着巨大的社会责任，家庭负担，生活 不规律，饮食欠节制，因应酬过量饮酒，因繁忙而失眠。《经脉 别论》云：“……故春夏秋冬，四时阴阳，生病起于太过……”。 情致失调，劳逸过度不知顺应自然养生等等，都是促发 2 型糖 尿病的危险因素。此期着重做到“饮食有节，起居有常，不妄做 老”，“节喜怒，戒思虑”，节生冷以护胃气，慎房帏以护肾气，戒 怒郁以护肝气。养性慎生，趋利避害，并适时调节机体脏腑功 能以预防之。 2.2 既病防变 此期在临床上已出现血糖指标超过正常范 围，但临床消渴病症状不明显、不典型，这时期是重点控制血 糖期，只有血糖维持在正常水平，才能不致于产生并发症或延 缓并发症的发生。 2.2.1 病机治疗 中医治疗糖尿病的优势在于延缓或阻止糖 尿病慢性并发症的发生、发展。刘河间云：“治消渴者，补肾水 阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济一身津液 之衰，使道路散而不洁，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日 已矣”。临床上根据病因入手，加以施治，治疗上抓住关键着力 于推动机体的气化功能，“疏其气血，令其调达”。 2.2.1.1 补肾纳气 调整阴阳 现代医学证实，肾虚与糖尿病 发生关系密切，补肾治疗通过其整体作用，尚可增加组织对胰 岛素的敏感性，促进组织细胞对葡萄糖的利用。糖尿病肾虚治 疗应滋阴补肾、协调阴阳。肾阴虚因肝藏血，肾藏精肝肾同源 致肝肾阴虚，虚阳上越，而见头晕目眩等上实下虚之候。故在 治疗上当善调阴阳。阴贵涵养，初期易养阴滋胃，育阴潜阳，多 用甘寒滋阴之品。常用生地、知母、白芍、枸杞子、玉竹、女贞 子、旱莲草、麦冬等以补肾水阴津之虚，抑阳火升腾之热，使阴 阳济而得和，津液生而不枯，方选六味地黄汤加减。肾气虚弱， 阳气不足，常配伍仙茅、肉苁蓉、淫羊霍等，也可酌情选用鹿 茸、蛤蚧、冬虫夏草等，但附子、肉桂勿大量用，也可酌加沙苑 子、蚕茧、菟丝子等温补肾阳。补肾阳用右归丸，补肾气用八味 丸，使肾旺气化有力，肾阳足，阳旺阴生，肾之阴阳充沛，则五 脏得以柔润，消渴症自消[17]。
从肝主藏血来看：肝藏血是指肝有储藏血液和调节血量 的生理功能。肝的藏血功能主要体现在肝内必须储存一定的 血量，以制约肝的阳气升腾，勿使过亢，以维护肝的疏泄功能， 使之冲和条达。何谓血，主要由营气和津液组成，营气和津液 都来自所摄入的饮食经脾和胃的消化吸收而生成的水谷精 微，碳水化合物、脂肪、蛋白质指的就是水谷精微的主要部分。 《素问.五脏生成篇》曰：“故人卧血归于肝”。王冰注释说： “肝藏 血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏”。所以，肝 脏具有储藏水谷精微和调节血量的生理功能，如果其功能失 常，失去其储藏水谷精微的作用，水谷精微便外泄于体外，发 为糖尿病[11]。从现代医学的角度来说：肝脏在糖尿病的致病中 有着重要的作用。在碳水化合物的体内代谢过程，肝脏在餐后 时期通过摄取血液中的葡萄糖合成肝糖元，抑制糖原分解和 糖异生，降低葡萄糖的浓度；而空腹状态时，肝脏起着维护机 体正常葡萄糖水平的重要作用，它主要通过糖原分解和异生 两个途径来实现此目的，特别是在 2 型糖尿病中肝脏的胰岛 素抵抗是引起血糖升高的主要原因[12]。 1.2.2.2 精神因素致消 肝主疏泄对情志的因素最大，所以情 志因素与消渴病的发生关系密切。《灵枢.无变》篇说：“怒则气 上逆，胸中蓄积，血气逆流……转而为热，热则消肌肤，故为消 瘅”。金.刘河间《三消论》说：“消渴者……耗乱精神，过违其度， 而燥热郁盛而所成也”。都说明精神因素在糖尿病及其并发症 中的重要作用，近年来已被医学界重视。现代医学认为伴有精 神的紧张、情绪的激动、心理压力以及突然的创伤等，可以引 起生长激素、去甲肾上腺素、胰高血糖素、肾上腺素、肾上腺皮 质激素等拮抗胰岛素的激素分泌增加，而使血糖升高，而精 神情志为肝所主，也为从肝论治糖尿病，提供了现代的理论 依据[13]。“因郁致消”的病机是符合现代糖尿病发病规律，同 时长期的抑郁、焦虑等心理障碍对慢性并发症的发生发展有 相承的危险性[14]。