急性冠脉综合征(ACS)ppt课件
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Granger CB et al. J Am Coll Cardiol. 1998;
急性冠脉综合征
造成不同临床结果机制在于： 粥样斑块的破裂 附壁血栓大小 远端是否栓塞
粥样硬化性栓塞是一个普遍存在的进展过程
不稳定心绞痛 正常 脂纹 纤维斑块 粥样斑块 斑块破裂 血栓形成
心梗
}ACS
缺血性脑 卒中/TIA
UAP/NSTEMI危险分层
栓塞表现
反复心绞痛 ST段压低 动态ST段改变 一般情况 临床指标 年龄 心梗史, CABG史 糖尿病, 心衰 生化指标 CRP, IL-6, BNP 肾功能，纤维蛋白 心血管影像指标 EF 血管病变程度
肌钙蛋白升高
血管造影见血栓影
急性危险因素
长期危险因素
UAP/NSTEMI危险分层
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
急性冠脉综合征的诊断
症状 ECG 生化指标 CK-MB TnI/TnT
接诊 诊断 ECG 生化 危险分层
胸痛
怀疑急性冠脉综合征 ST段持续抬高 无ST段持续抬高
正常ECG或ECG不确定
CK-MB 高危
10%
ST ACS % 8% Cumulative mortality at 6 months 6% ST MI with fibrinolytic s T-wave inversion ACS
4% 2% 0% 0 30 60 90 120 150 180
Days from randomization
急性冠脉综合征 (ACS)
动脉粥样硬化: 21世纪全球范围内的挑战
每年全球心血管疾病死亡人数约为14,800,000 1998 W.H.O. 报道
动脉粥样硬化斑块破裂
局部心肌梗塞
动脉粥样硬化的演变
泡沫 细胞 脂纹 中层 损伤
动脉粥 样硬化
纤维 斑块
wk.baidu.com
损伤 破裂
从第一个十年 脂层积累
从第三个十年
从第四个十年 平滑肌和 胶原
血栓形成 血肿
Adapted From Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374
定义
急性冠状动脉综合征
(acute coronary syndrome, ACS)
是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓 形成或血管痉挛而致急性或者亚急性心肌缺血 的临床综合征
Pathology of Acute Coronary Syndromes
薄而破裂的纤维帽， 合并血栓形成
Boyle et al. J Pathol 1997;181:93-9.
巨噬细胞密集浸润
ACS with persistent ST-segment elevation
ACS without persistent ST-segment elevation
美国因ACS住院率
急性冠脉综合症（ACS） 每年有1 500 000人住院
不稳定性心绞痛
心肌梗死 (Q-wave and non-Q-wave) 750 000
Cairns J et al Can J Cardiol 1996;12:1279–1292
750 000
6-month Mortality for Acute Coronary Syndromes
TnT/TnI 低危
TnI或TnT两次阴性
可能不是ACS
治疗
二级预防
UAP和NSTEMI鉴别
病因、机制、临床表现基本相似，区别仅在于心肌 缺血损伤程度有所不同 CK－MB标准： CK－MB大于正常两倍，则诊断NSTEMI；反之 UAP TnI标准： TnI阳性诊断NSTEMI；反之UAP
普通肝素与低分子肝素比较
Death/MI
RR Evid
Unfractionated heparin vs placebo *
33%
47% 12%
A
LMWH vs placebo **
LMWH vs Unfractionated heparin **
A
0 * JAMA 1996;276:811-5 ** Lancet 2000;355:1936-1942
• 抗因子 Xa作用较抗凝血酶 （IIa) 作用强。
安全性方面：
• 出血的风险减少
• 血小板减少症发生减少
• 由于对血小板聚集的影响减少，对最初的止血影响减少。
ACS without persistent ST-segment elevation Indirect antithrombin drugs
急性冠脉综合征的病理生理学
动脉粥样硬化血栓形成的样例
脂质池 巨噬细胞 内部 张力 外部切变力 裂隙 小裂隙
大裂隙
阻塞性血栓 (Q波性心肌梗死)
Mural 血栓 (不稳定性心绞痛/ 非ST段抬高性心肌梗死)
血栓
动脉粥样硬化斑块
斑块破裂
Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46
腿缺血坏死 无症状 稳定性心绞痛 间歇性跛行 心血管死亡
年龄增大
急性冠状动脉综合征 (ACS) 是动脉粥样 血栓形成的典型表现
不稳定性 心绞痛 非 Q波 心肌梗死 Q波心肌梗死
脑卒中
外周动脉疾病
共同的致病基础 -动脉粥样血栓形成
斑块破裂
血小板活化 和聚集
血栓形成
动脉粥样血栓形成事件
(心肌梗死、脑卒中、血管性死亡)
TIMI评分： 1、年龄≥65岁 2、3个以上危险因素 3、冠状动脉狭窄≥50% 4、ST段变化 5、24小时内两次心绞痛发作 6、近1周内服用过阿司匹林 7、心脏损伤标志物升高 每一变量计1分，最多7分，简单易得 有一定局限性，如未包括心功能等
非ST段持续抬高ACS治疗
5类治疗：
抗缺血药物：硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙拮抗剂
抗凝药物：肝素、低分子肝素
抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷、GP IIb/IIIa受体拮抗剂
调脂干预：他汀类
冠脉重建： TIMI IIIB试验；FRISC-II；TACTICS-TIMI 18
抗凝药物
低分子肝素的优势：
疗效方面：
• 比小剂量肝素抗凝效果更好
• 可以预计的临床效果
• 固定剂量 • 良好的药代动力学（半衰期长，可每日一至两次给药）
急性冠脉综合征
造成不同临床结果机制在于： 粥样斑块的破裂 附壁血栓大小 远端是否栓塞
粥样硬化性栓塞是一个普遍存在的进展过程
不稳定心绞痛 正常 脂纹 纤维斑块 粥样斑块 斑块破裂 血栓形成
心梗
}ACS
缺血性脑 卒中/TIA
UAP/NSTEMI危险分层
栓塞表现
反复心绞痛 ST段压低 动态ST段改变 一般情况 临床指标 年龄 心梗史, CABG史 糖尿病, 心衰 生化指标 CRP, IL-6, BNP 肾功能，纤维蛋白 心血管影像指标 EF 血管病变程度
肌钙蛋白升高
血管造影见血栓影
急性危险因素
长期危险因素
UAP/NSTEMI危险分层
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
急性冠脉综合征的诊断
症状 ECG 生化指标 CK-MB TnI/TnT
接诊 诊断 ECG 生化 危险分层
胸痛
怀疑急性冠脉综合征 ST段持续抬高 无ST段持续抬高
正常ECG或ECG不确定
CK-MB 高危
10%
ST ACS % 8% Cumulative mortality at 6 months 6% ST MI with fibrinolytic s T-wave inversion ACS
4% 2% 0% 0 30 60 90 120 150 180
Days from randomization
急性冠脉综合征 (ACS)
动脉粥样硬化: 21世纪全球范围内的挑战
每年全球心血管疾病死亡人数约为14,800,000 1998 W.H.O. 报道
动脉粥样硬化斑块破裂
局部心肌梗塞
动脉粥样硬化的演变
泡沫 细胞 脂纹 中层 损伤
动脉粥 样硬化
纤维 斑块
wk.baidu.com
损伤 破裂
从第一个十年 脂层积累
从第三个十年
从第四个十年 平滑肌和 胶原
血栓形成 血肿
Adapted From Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374
定义
急性冠状动脉综合征
(acute coronary syndrome, ACS)
是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓 形成或血管痉挛而致急性或者亚急性心肌缺血 的临床综合征
Pathology of Acute Coronary Syndromes
薄而破裂的纤维帽， 合并血栓形成
Boyle et al. J Pathol 1997;181:93-9.
巨噬细胞密集浸润
ACS with persistent ST-segment elevation
ACS without persistent ST-segment elevation
美国因ACS住院率
急性冠脉综合症（ACS） 每年有1 500 000人住院
不稳定性心绞痛
心肌梗死 (Q-wave and non-Q-wave) 750 000
Cairns J et al Can J Cardiol 1996;12:1279–1292
750 000
6-month Mortality for Acute Coronary Syndromes
TnT/TnI 低危
TnI或TnT两次阴性
可能不是ACS
治疗
二级预防
UAP和NSTEMI鉴别
病因、机制、临床表现基本相似，区别仅在于心肌 缺血损伤程度有所不同 CK－MB标准： CK－MB大于正常两倍，则诊断NSTEMI；反之 UAP TnI标准： TnI阳性诊断NSTEMI；反之UAP
普通肝素与低分子肝素比较
Death/MI
RR Evid
Unfractionated heparin vs placebo *
33%
47% 12%
A
LMWH vs placebo **
LMWH vs Unfractionated heparin **
A
0 * JAMA 1996;276:811-5 ** Lancet 2000;355:1936-1942
• 抗因子 Xa作用较抗凝血酶 （IIa) 作用强。
安全性方面：
• 出血的风险减少
• 血小板减少症发生减少
• 由于对血小板聚集的影响减少，对最初的止血影响减少。
ACS without persistent ST-segment elevation Indirect antithrombin drugs
急性冠脉综合征的病理生理学
动脉粥样硬化血栓形成的样例
脂质池 巨噬细胞 内部 张力 外部切变力 裂隙 小裂隙
大裂隙
阻塞性血栓 (Q波性心肌梗死)
Mural 血栓 (不稳定性心绞痛/ 非ST段抬高性心肌梗死)
血栓
动脉粥样硬化斑块
斑块破裂
Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46
腿缺血坏死 无症状 稳定性心绞痛 间歇性跛行 心血管死亡
年龄增大
急性冠状动脉综合征 (ACS) 是动脉粥样 血栓形成的典型表现
不稳定性 心绞痛 非 Q波 心肌梗死 Q波心肌梗死
脑卒中
外周动脉疾病
共同的致病基础 -动脉粥样血栓形成
斑块破裂
血小板活化 和聚集
血栓形成
动脉粥样血栓形成事件
(心肌梗死、脑卒中、血管性死亡)
TIMI评分： 1、年龄≥65岁 2、3个以上危险因素 3、冠状动脉狭窄≥50% 4、ST段变化 5、24小时内两次心绞痛发作 6、近1周内服用过阿司匹林 7、心脏损伤标志物升高 每一变量计1分，最多7分，简单易得 有一定局限性，如未包括心功能等
非ST段持续抬高ACS治疗
5类治疗：
抗缺血药物：硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙拮抗剂
抗凝药物：肝素、低分子肝素
抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷、GP IIb/IIIa受体拮抗剂
调脂干预：他汀类
冠脉重建： TIMI IIIB试验；FRISC-II；TACTICS-TIMI 18
抗凝药物
低分子肝素的优势：
疗效方面：
• 比小剂量肝素抗凝效果更好
• 可以预计的临床效果
• 固定剂量 • 良好的药代动力学（半衰期长，可每日一至两次给药）