知情同意书例文
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知情同意书
先生/女士:
欢迎您参加“吃出健康来”即营养早餐食疗技术辅导班,在您决定参加本辅导班前,请仔细阅读下述内容。若有不明之处,请向营养师咨询。
该辅导班主要是通过饮食和运动等非药物干预治疗,调整生活方式,有效控制体重、血糖、血压、血脂等指标,达到阻止或延缓慢性病的发生和发展。
本项目提供的内容
1.本辅导班将给您提供一次慢病危险因素筛查,帮您找出健康危险因素;
2.《中国人需要一场早餐革命》健康书籍一本;
3.本辅导班将提供人体脂肪水分检测一次;
4.本辅导班将提供3天健康早餐;
5.学习答题后将提供价值60元亚麻籽油一瓶;
6.本辅导班将提供店内各种理疗服务;
参加本项目的要求
1.本辅导班管理时间为5天,共1次开班典礼和3天店内学习和1次方案指导会,请您按
规定时间和要求进行相关学习。
2.按照营养师的指导进行运动锻炼和调整饮食,同时学习期间需要按照营养师指导进行以
营养七点半为主的膳食替代。
3.但因以下情况造成管理效果不佳者,您本人将对最后效果负责:
1)学习期间未按时参加者;
2)不按照营养师指导的方案进行膳食代餐者;
3)无适当原因未能达到中、晚餐和运动要求者;
4)不参加社区监测或不参加完整5天学习者;
参加管理的风险
该辅导班实际上是生活方式调整的过程,一般不会出现不适反应。但是在某些特殊情况下有可能会出现暂时性的腹胀、便秘、排气增多、大小便次数增多等。只要按照营养师的指导方案执行,上述情况是可以避免的。
您的权利
本次辅导班本着自愿参加的原则,您的所有个人资料和观察记录均属保密;学习期间,您可随时了解有关的信息资料,如在学习中发生问题或需要咨询有关问题时,可与本服务站营养师联系。
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学员签名:___________ 日期:年月日
营养师签名:___________ 日期:年月__ _日
目前健康状况报告
《目前健康状况报告》汇总了您的主要健康信息,并对您的膳食结构、体力活动锻炼及营养状况等生活方式信息进行了分析,它可帮助您了解自身的生活方式危险因素和检查指标的异常状况。如果您有了健康危险因素,那么应引起重视。请优化自己的生活方式,并定期进行健康检查!
姓名:性别:年龄:
民族:婚姻状况:学历:
职业:出生地:遗传史:
身高:体重:BMI:
过敏史:
服药史:
疾病史:
【膳食摄入结构评价】
内容目前食量正常食量评价
每日主食摄入量300g~500g
每日蔬菜摄入量400g~500g
每天水果摄入量100g~200g
每天豆腐和豆制品摄入量50g
每天奶和奶制品摄入量100g
每天鸡蛋摄入量25g~50g
每天鱼和肉摄入量100g~150g
每月油摄入量750g
每月食盐摄入量180g
每日饮水量2500ml~3000ml
【日常体力活动及锻炼评价】
内容目前状况评价
您平时以什么锻炼为主
您平均每周锻炼的次数
您平均每次锻炼时间是多少分钟
【营养状况评价】
维生素A
缺乏症:口腔溃疡、痤疮、易感冒或感染、皮肤干燥且呈鳞状、头皮屑、鹅口疮或膀胱炎、腹泻。眼睛内水分少,眼干涩,怕光。视力下降,尤其在光线昏
暗时,毛孔扩大,皮肤无故发痒,脱发、头皮发痒。眼袋大、下垂。骨骼
发育不正常。牙齿釉质发暗,不坚固。儿童青少年长不高
维生素B族
缺乏症:脚气、口炎、舌炎、唇干裂、烦躁、抽搐、皮炎、腹泻、湿疹、精神萎靡、健忘、失眠、胃肠胰及肝等有病变,三高。
维生素C
缺乏症:牙龈肿胀出血,牙床溃烂、牙齿松动。骨骼畸形、易骨折。伤口难愈合等。
进一步则引起坏血症、贫血。大出血和心脏衰竭,严重时有猝死的危险。
肌肉纤维衰退,包括心肌衰退,心脑血管病变。
维生素D
缺乏症:会引起佝偻病、手足抽搐和软骨病。可致小儿佝偻病、婴儿手足搐搦症及成人骨软化症,骨质疏松。关节疼痛或僵硬、背疼、龋齿、肌肉痉挛、头发脱落。维生素E
缺乏症:躁动不安、水肿、性能力低下、不育症、头发分叉、色斑,心脑血管疾病。
钙
缺乏症:肌肉痉挛或颤抖、失眠或神经质、关节痛或关节炎、龋齿、高血压。
铁
缺乏症:贫血、面色苍白、舌痛、疲劳、无精打采、缺乏食欲、恶心及对寒冷敏感。
锌
缺乏症:味觉和嗅觉不灵敏至少有两个手指甲上出现白斑点、易感染、皮肤伸张纹、痤疮或皮肤分泌油脂过多、生育能力低、肤色苍白、抑郁倾向、缺乏食欲。硒
缺乏症:癌症家族史、未老先衰、白内障、高血压、反复感染。
铬
缺乏症:糖尿病、高脂血症、肿瘤
多不饱和脂肪酸
缺乏症:心脑血管疾病(心脏病、高血压、高脂血症等)、各种炎症(关节炎、皮炎等)、中风、癌症、胎儿及婴幼儿脑神经发育障碍、青少年智力低下、中老
年脑神经过早退化、月经前症候群、免疫力低下。
蛋白质
缺乏症:胃肠道疾病、肝硬变、营养不良、面色无华、毛发稀疏、反应迟钝、疲劳乏力、消瘦、浮肿、多尿、贫血,女性月经紊乱、儿童及青年的成长发育缓慢,
小儿呈干瘪老人面容、常有肢体酸、麻、痛,骨骼疼痛。
膳食纤维