中心（深）静脉穿刺置管技术

中心（深）静脉穿刺置管技术

一、概念释义

CVC导管：穿刺入路为深静脉（颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉），导管体内端位于中心静脉（上腔静脉或下腔静脉）。

狭义：普通CVC（中心静脉导管）

广义：包括隧道式CVC（长期血液透析导管）及PICC（经外周静脉置入的中心静脉导管）

延伸：还包括PORT（深静脉穿刺技术埋植静脉输液港）

二、适应症

1.各种原因（先天、休克、烧伤、长期静脉注射等）导致的外周静脉血管条件差，无法满足治疗要求，如快速补液、输血等，特殊情况下静脉采血。

2.长时间连续或频繁静脉用药治疗，或频繁静脉采血，减轻患者痛苦。

3.静脉使用高浓度或特殊性质的血管刺激性强的药物，如静脉高营养、静脉化疗、高渗性脱水剂等，保护患者外周血管。

4.特殊情况下，中心静脉使用低渗性补液，防止经外周静脉补液时发生溶血。

5.为血液透析治疗、持续肾脏替代治疗、血液成份分离治疗等建

立通路。

6.监测中心静脉压、肺动脉楔压等，为治疗提供依据。

7.为上下腔静脉转流治疗、体液静脉转流治疗等建立通路。

8.中心静脉穿刺为静脉系统介入治疗常规入路。

三、禁忌症

1.严重出凝血障碍（注意是否使用华法林、阿司匹林、氢氯吡格雷等抗凝药物，注意是否为月经期）；

2.败血症；

3.患者不能配合，如严重心肺功能不全、强迫体位、烦躁不安等；

4.穿刺部位皮肤感染；

5.穿刺路径占位性病变；

6.目标血管血栓形成、外压性狭窄、解剖变异、手术史、放疗史等；

7.静脉血栓形成病史；

8.肺大疱、大量胸腔积液等。

四、应用解剖

深静脉及中心静脉的分部

颈内静脉、颈总动脉及颈动脉鞘

锁骨下静脉及锁骨下动脉

腋静脉、腋动脉及腋鞘

股静脉、股动脉及股鞘

五、器材准备（工欲善其事，必先利其器）

1.用物清单：复合碘消毒液1小瓶、棉签1小包、利多卡因1支、10ml生理盐水1支或肝素盐水适量、5ml注射器2支、无菌手套1-2副、口罩及帽子各1只、CVC导管套装（益心达）1件、无菌贴膜1张、输液贴1小包、薄枕1只、锐器盒、垃圾桶、手术衣。

2.CVC导管套装：

18Ga*7cm“Y”形空心穿刺针（直径1.24mm 侧孔长3cm）

5ml一次性注射器

0.035in*40cm“J”形头不锈钢导丝

16Ga*20cm中心静脉导管（头端带或不带侧孔）

组织扩张器

18Ga套管针（套管直径1.24mm，穿刺针直径0.88mm，相当于

21Ga，较普通穿刺针损伤小）

ARROW注射器的特殊构造：注射器中心可通过导丝，但不影响注射器正常功能。

顿头测压针（插入穿刺针或注射器导丝引入口，判断血管内压力，是否有搏动等）

3.穿刺前准备：

检查并使器械处于最佳使用状态（如“Y”形穿刺针侧孔的气密性等）

针尖斜面方向对准注射器侧方刻度（便于单手精细操作）

针头与注射器乳头的分离（旋转—> 分离）

保护套与注射器针头的分离（旋紧—> 拔除）

导管、导丝及穿刺针肝素化（防止血栓形成）

六、入路选择

根据操作目的、患者机体客观条件、操作者技术水平及操作习惯综合判断。基于人体解剖的不对称性，深静脉入路一般右侧优于左侧。

颈内静脉（CVC、PORT、PICC）

锁骨下静脉（CVC、PORT、PICC）

股静脉（CVC、小儿PICC）

颈外静脉（小儿PICC、PVC）

腋静脉（CVC、PORT 患者比较瘦，胸壁外侧可扪及腋动脉；或行超声引导）

贵要静脉（PICC最常用）

头静脉（PICC较常用；胸大肌三角肌沟外科血管解剖手术途径埋植PORT）

肘正中静脉—>贵要/头静脉

肱静脉（超声引导PICC置入）

七、常规穿刺体位

1.颈内静脉及锁骨下静脉：患者穿宽松的开领衫，取仰卧位，两上肢自然下垂，尽量放松，平静呼吸，避免讲话或咳嗽，正确暴露穿刺部位，肩下垫一薄枕，头适度后仰并偏向穿刺点对侧。

2.股静脉：患者取仰卧位，正确暴露穿刺部位，穿刺侧下肢伸直，轻度外展、外旋，保持放松状态。

八、定位方法

1.定位依据：

解剖标志（血管、骨骼、肌肉、韧带）

影像资料（薄层螺旋CT 增强最佳）

超声引导（肥胖、上臂置入PICC、穿刺困难、腋静脉可引导、锁骨下静脉无法引导）

2.颈内静脉：

A）传统定位方法依据胸锁乳突肌

前路：几乎不用

中路：最常使用

后路：较少使用

B）目前定位方法，主要依据颈动脉搏动，结合传统定位方法，避开胸锁乳突肌穿刺。

颈动脉鞘及其内容：颈动脉鞘上起颅底，下续纵隔。在鞘内全长有颈内静脉和迷走神经，鞘内上部有颈内动脉，颈总动脉行于其下部。在鞘内的上部，颈内动脉居前内侧，静内静脉在其后外方，迷走神经行于二者之间的后内方；在鞘的下部，颈内静脉位于前外侧，颈总动脉位于后内侧，二者之间的后外方有迷走神经。

颈总动脉位于哪一路，即从哪一路穿刺，必要时旋转颈部，创造穿刺条件。中路最常用：甲状软骨下缘环状软骨水平，颈总动脉搏动外缘进针，与冠状面夹角30~45度，指向同侧乳头方向穿刺。

3.锁骨下静脉：

定位主要依据：锁骨，注意触摸局部动脉搏动。

锁骨下缘下方一横指，锁骨中点至中内1/3点处进针，常取锁骨拐点下方进针，与胸壁夹角约5~10度，紧贴锁骨后缘，指向同侧胸锁关节上缘方向穿刺。

4.股静脉：

定位主要依据：股动脉、腹股沟韧带

腹股沟韧带下方1~2cm，股动脉搏动内缘内侧约1/2搏动宽度处进针，与冠状面夹角30~45度，指向髂血管方向穿刺。

九、穿刺技术

1.传统Seldinger技术：带针芯的穿刺针穿透血管前壁及后壁，退出针芯后缓慢回退穿刺针，见回血后从穿刺针管内引入导丝至血管腔，保留导丝退出穿刺针，再沿导丝引入导管，退出导丝后固定导管。

2.改良Seldinger技术：穿刺针穿透血管前壁进入血管腔，抽得回血或见回血后从穿刺针管内引入导丝至血管腔，保留导丝退出穿刺针，再沿导丝引入导管，退出导丝后固定导管即可。

传统法穿透血管前壁及后壁，一般用于动脉穿刺，特殊情况下亦用于静脉穿刺。改良法只穿透血管前壁，损伤相对较小，可用于动脉及静脉穿刺。

十、相关技巧