最新肺栓塞病例讨论
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肺栓塞病例讨论
2015-06-05 15:00:17双下肢静脉彩超：1. 双下肢深静脉未见明显异常，2.左小腿肌 间静脉血栓形成。
肺栓塞病例讨论
肺栓塞病例讨论
肺动脉CTA： 1、右下肺动脉及其分支栓 塞2、右肺下叶高密度影，考虑肺梗塞及炎 症。
肺栓塞病例讨论
标本类型: 日期:2015-06-21
病例讨论
肺栓塞病例讨论
病例一、
患者：史金凤，女 ， 64岁，主因：右侧胸 痛伴发热10余天入院。 既往高血压病史20余年，平时口服药物治疗 （具体不详），血压监测差；脑梗塞病史5 年；
肺栓塞病例讨论
患者缘于入院前10余天，因感冒后出现 右侧胸痛症状，伴发热，体温在38℃左右， 无头痛、眩晕，无胸闷，无恶心、呕吐，无 腹痛、腹泻，无伴意识障碍及肢体活动障碍 ，在当地被诊断为：“肺炎”，给予输液治疗 无好转，近1天来出现咳嗽、咳痰，为白痰 ，量少，于门诊查胸部CT示：1、两肺炎症 ；2、右侧胸腔积液。今为求进一步诊疗而 入我院；
由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时 制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时 程为3个月。（1A）
肺栓塞病例讨论
对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发 性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估 出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于 无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期 抗凝治疗。（1A）
符号 名称
检验值
结论
正常值
PT
凝血酶原时间 10--14
23.20秒 ↑
PT-INR 凝血酶原时间（INR） 1.93•
↑
0.8--1.2
肺栓塞病例讨论
肺栓塞诊疗指南（2014）
基本概念 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源
性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障 碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓 栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空 气栓塞、肿瘤栓塞等。
肺栓塞病例讨论
静脉血栓栓塞易患因素
强易患因素（OR＞10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR＜2） 卧床＞3天 久坐不动 如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术 怀孕/产前 静脉曲张
中等易患因素（OR 2－9） 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 中风发作 口服避孕药治疗 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向
非
中危
－
高 (3％-15％) －
危
－
低危
(<1%)
－
+
+
+
－
住院治疗
－
+
－
－
早期出院
肺栓塞病例讨论
辅助检查：
心脏超声：对可疑非高危PE的诊断意义不大 ，敏感性只有60~70%，阴性结果不能排除PE；
但：超声可显示肺动脉高压或右室负荷过重 的间接征象。 多层螺旋CT（MDCT）：特异性96%，敏感 性达90%，可作为PE的一线确诊手段： 直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损； 间接：肺野楔形带状影、盘状肺不张。
对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议 长期抗凝。（1A）
肺栓塞病例讨论
口服抗凝药抗凝治疗
最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使 用，直到INR达标（2.0－3.0）2天后再停用肝素。 对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的院 外患者而言，起始剂量通常为5mg；而对于老年及 住院患者，起始剂量通常为2.5-3mg，以后根据国 际标准化比值（INR）调整剂量,长期服用者INR宜 维持在2.0～3.0之间
(2015-06-05 00:00:00):D-二聚体:0.8mg/L;
(2015-06-05 00:00:00):纤维蛋白原:6.04g/L;(2015-06-05 00:00:00): 嗜酸性粒细胞数目:0.01*10^9/L、嗜酸性粒细胞百分比:0.1%、淋巴 细胞数目:0.5210^9/L、淋巴细胞百分比:6.8%、中性粒细胞百分比 :86.5%、血小板计数:410*10^9/L。
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wenku.baidu.com
查体：Bp180/100mmHg，神清，双 肺呼吸音粗，右侧呼吸音低，双肺未闻及 明显干湿罗音，心界不大，心率74次/分， 腹软，双下肢中度指凹性水肿；5.辅助检 查：心电图示：窦性心律，ST-T异常。
初步诊断：1.肺炎 2.高血压病3级 3. 陈旧脑梗塞。
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抗凝治疗时程
急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少 需要3个月。
如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）发展成慢 性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。
如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无 右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根 据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。
肺栓塞病例讨论
临床表现：
症状：不明原因的呼吸困难、胸痛、 咯血、烦躁不安、晕厥、咳嗽、心悸
体征：呼吸加快 、心动过速、DVT体 征、发热 、面色苍白
肺栓塞病例讨论
急性肺栓塞危险分层的主要指标：
临床特征
右心室功能不全
心肌损伤标志物
休克 低血压a 超声心动图示右心扩大运动减弱 或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大
心脏肌钙蛋白T或I阳性
a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg 持续15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或 败血症所致低血压。
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急性肺栓塞危险分层：
早期死亡风险
危险分层指标
临床表现
右心室功能不全 心肌损伤
（休克或低血压）
高危(>15%)
+
a
a
推荐治疗 溶栓或栓子切除术
生化回报：(2015-06-05 00:00:00):A-羟丁酸脱氢酶:290U /L、白蛋 白:33.14g /L、碱性磷酸酶:286U /L、谷丙转氨酶:354U /L、载脂蛋 白A:0.97g /L、谷草转氨酶:301.2U /L、钙:2.16mmol /L、胆固醇 :5.80mmol/L、直接胆红素:7.35umol /L、r-谷氨酰转肽酶:230U /L、 葡萄糖:6.56mmol /L、乳酸:5.6mmol /L 、乳酸脱氢酶:456U /L、低 密度脂蛋白:4.85mmol /L、转铁蛋白:1.4g /L;
2015-06-05 15:00:17双下肢静脉彩超：1. 双下肢深静脉未见明显异常，2.左小腿肌 间静脉血栓形成。
肺栓塞病例讨论
肺栓塞病例讨论
肺动脉CTA： 1、右下肺动脉及其分支栓 塞2、右肺下叶高密度影，考虑肺梗塞及炎 症。
肺栓塞病例讨论
标本类型: 日期:2015-06-21
病例讨论
肺栓塞病例讨论
病例一、
患者：史金凤，女 ， 64岁，主因：右侧胸 痛伴发热10余天入院。 既往高血压病史20余年，平时口服药物治疗 （具体不详），血压监测差；脑梗塞病史5 年；
肺栓塞病例讨论
患者缘于入院前10余天，因感冒后出现 右侧胸痛症状，伴发热，体温在38℃左右， 无头痛、眩晕，无胸闷，无恶心、呕吐，无 腹痛、腹泻，无伴意识障碍及肢体活动障碍 ，在当地被诊断为：“肺炎”，给予输液治疗 无好转，近1天来出现咳嗽、咳痰，为白痰 ，量少，于门诊查胸部CT示：1、两肺炎症 ；2、右侧胸腔积液。今为求进一步诊疗而 入我院；
由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时 制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时 程为3个月。（1A）
肺栓塞病例讨论
对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发 性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估 出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于 无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期 抗凝治疗。（1A）
符号 名称
检验值
结论
正常值
PT
凝血酶原时间 10--14
23.20秒 ↑
PT-INR 凝血酶原时间（INR） 1.93•
↑
0.8--1.2
肺栓塞病例讨论
肺栓塞诊疗指南（2014）
基本概念 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源
性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障 碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓 栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空 气栓塞、肿瘤栓塞等。
肺栓塞病例讨论
静脉血栓栓塞易患因素
强易患因素（OR＞10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR＜2） 卧床＞3天 久坐不动 如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术 怀孕/产前 静脉曲张
中等易患因素（OR 2－9） 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 中风发作 口服避孕药治疗 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向
非
中危
－
高 (3％-15％) －
危
－
低危
(<1%)
－
+
+
+
－
住院治疗
－
+
－
－
早期出院
肺栓塞病例讨论
辅助检查：
心脏超声：对可疑非高危PE的诊断意义不大 ，敏感性只有60~70%，阴性结果不能排除PE；
但：超声可显示肺动脉高压或右室负荷过重 的间接征象。 多层螺旋CT（MDCT）：特异性96%，敏感 性达90%，可作为PE的一线确诊手段： 直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损； 间接：肺野楔形带状影、盘状肺不张。
对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议 长期抗凝。（1A）
肺栓塞病例讨论
口服抗凝药抗凝治疗
最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使 用，直到INR达标（2.0－3.0）2天后再停用肝素。 对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的院 外患者而言，起始剂量通常为5mg；而对于老年及 住院患者，起始剂量通常为2.5-3mg，以后根据国 际标准化比值（INR）调整剂量,长期服用者INR宜 维持在2.0～3.0之间
(2015-06-05 00:00:00):D-二聚体:0.8mg/L;
(2015-06-05 00:00:00):纤维蛋白原:6.04g/L;(2015-06-05 00:00:00): 嗜酸性粒细胞数目:0.01*10^9/L、嗜酸性粒细胞百分比:0.1%、淋巴 细胞数目:0.5210^9/L、淋巴细胞百分比:6.8%、中性粒细胞百分比 :86.5%、血小板计数:410*10^9/L。
肺栓塞病例讨论
肺栓塞病例讨论
wenku.baidu.com
查体：Bp180/100mmHg，神清，双 肺呼吸音粗，右侧呼吸音低，双肺未闻及 明显干湿罗音，心界不大，心率74次/分， 腹软，双下肢中度指凹性水肿；5.辅助检 查：心电图示：窦性心律，ST-T异常。
初步诊断：1.肺炎 2.高血压病3级 3. 陈旧脑梗塞。
肺栓塞病例讨论
肺栓塞病例讨论
抗凝治疗时程
急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少 需要3个月。
如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）发展成慢 性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。
如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无 右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根 据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。
肺栓塞病例讨论
临床表现：
症状：不明原因的呼吸困难、胸痛、 咯血、烦躁不安、晕厥、咳嗽、心悸
体征：呼吸加快 、心动过速、DVT体 征、发热 、面色苍白
肺栓塞病例讨论
急性肺栓塞危险分层的主要指标：
临床特征
右心室功能不全
心肌损伤标志物
休克 低血压a 超声心动图示右心扩大运动减弱 或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大
心脏肌钙蛋白T或I阳性
a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg 持续15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或 败血症所致低血压。
肺栓塞病例讨论
急性肺栓塞危险分层：
早期死亡风险
危险分层指标
临床表现
右心室功能不全 心肌损伤
（休克或低血压）
高危(>15%)
+
a
a
推荐治疗 溶栓或栓子切除术
生化回报：(2015-06-05 00:00:00):A-羟丁酸脱氢酶:290U /L、白蛋 白:33.14g /L、碱性磷酸酶:286U /L、谷丙转氨酶:354U /L、载脂蛋 白A:0.97g /L、谷草转氨酶:301.2U /L、钙:2.16mmol /L、胆固醇 :5.80mmol/L、直接胆红素:7.35umol /L、r-谷氨酰转肽酶:230U /L、 葡萄糖:6.56mmol /L、乳酸:5.6mmol /L 、乳酸脱氢酶:456U /L、低 密度脂蛋白:4.85mmol /L、转铁蛋白:1.4g /L;