脑小血管病影像

脑白质病变
白质病变就是脱髓鞘：表现为局部组织结构异常疏松，内见许多水分积累成的空 泡状结构，细胞间隙水分异常增多，FLAIR显示清晰。
分两种类型 1、多灶性脑白质脱髓鞘，神经纤维密度减少，呈海绵样改变，弓形纤维常常不受
累。 2、多灶性脑白质微梗死：影像不能发现，镜下见细胞坏死和胶质增生。
分级方法较多，目前尚无统一标准 改良Fazekas scale分级简单常用 FS-0级：无改变 FS-1级：斑点状 FS-2级：斑块状，早期融合 FS-3级：斑片状，大片状融合
FS-0级
FS-1级
FS-2级
FS-3级
一、小动脉硬化
皮质下硬化性脑病（进行性皮层下血管性脑病）、Binswanger 病
病因：高血压、糖尿病 病理：主要表现为脑白质慢性缺血致白质脱髓鞘改变 影像表现：大脑半球多发白质略长T1略长T2信号，FLAIR上呈高
信号。 部位：高血压-侧脑室周围，糖尿病-皮质下白质为主
蛛网膜下腔内小血管周围被软脑膜包绕深入脑实质内形成间隙 在穿支静脉—软脑膜之间组织液聚集 发生机制不明（1节段性坏死性动脉炎导致血管壁通透性增加2CSF
首选MRI检查 检查序列
基本序列：T1WI，T2WI，FLAIR和梯度回波序列（GRE） 有条件可以将梯度回波序列改为SWI序列，并加做DWI序列
CSVD影像学表现形式
腔隙性脑梗死 脑白质病变（白质缺血，脱髓鞘，疏松） 脑微出血。 血管周围间隙扩大 脑实质体积的改变 微梗死
获益程度 华法林抗凝会增加出血的风险
脑微出血
血管炎、淀粉样变性、脂质玻璃样变性及内皮细胞、平滑肌病变 均会导致血脑屏障的破坏，血管壁通透性增加，红细胞进入血管 周围。
出血可以为新旧，主要为微小血管周围含铁血红素沉积和吞噬含 铁血黄素的单核细胞。
亚临床表现，微小血管病变发展到终末期
好发部位： 皮质及皮质下50.7% 基底节及丘脑34.1%、脑干9%、小脑6.2%
，病灶大小与临床严重程度不相关。腔梗灶可以达桥脑边缘，临 床症状重。 基底节一般不考虑脱髓鞘，主要是腔梗和VR间隙鉴别 侧脑室旁和皮质下白质、深部白质以脱髓鞘和VR间隙多见
脑小血管病的脑白质病变预后
没有良好的预后 20%-30%患者2-5年内加重（高龄、高血压、基线较重时是病变
进展的危险因素 溶栓治疗出血风险高于无白质病变者，但并不明显降低溶栓患者
影像表现
含铁血黄素--顺磁性-T2去相位—局部信号丢失-低信号 梯度回波序列显示较好：DWI，MRA，SWI，T2/GRE，2mm-
5mm，圆形、边界清晰。 高血压性（中央），淀粉样变性（皮质下） 淀粉样变性（脑淀粉样血管病和阿尔茨海默病、朊蛋白病） 鉴别：钙化，DAI，
近皮质的幕上脑实质大量微出血病灶，基底节区未受累。
鉴别诊断
累及弓形纤维是特征，幕下受累也有诊断意义
侧脑室三角区旁
额角旁（疏松的髓磷脂）
皮质脊髓束（内囊后肢）
DWI上可以呈轻微高信号
多发性硬化
腔梗灶与脱髓鞘鉴别
脱髓鞘病变相对比较稳定，与梗死相比随时间演变慢 脱髓鞘表现为白质疏松，间质内水分增多，FLAIR显示清晰。梗
死为细胞水肿，DWI显示清晰。 桥脑部位：腔梗与脱髓鞘难以鉴别，但一般认为脱髓鞘位于中央
M-72y 高血压多年
• 脑白质弥漫性疏松性 病变，皮质不受累。
• FS-3级 • 高血压患者
F-56y 糖尿病史多年
糖尿病相关小动脉硬化的典型病变分布 -周边受累更多 见
二、CADASIL
• 大脑常染色体显性遗传性脑动脉病伴白质脑病和皮质下梗死，主要累及脑 动脉穿通支及软脑膜动脉。
• 颞叶前部、外囊、额来自百度文库上部受累是CADASIL高度特异性表现。
2、脑基底部穿支动脉
内侧豆纹和外侧动脉组 丘脑穿支动脉 基底动脉旁正中供应脑桥 侧脑室室壁周围（脉络膜和豆纹动脉终末支）
概述
CSVD泛指上述小血管的各种病变所导致的临床、认知、影像学 及病理表现的各种综合征。是血管性认知功能障碍的重要亚型。
由于病理学资料难以获得，习惯上多指小的穿支动脉和小动脉病 变所导致的临床和影像学表现。
腔隙性脑梗塞
约占脑梗死20% 危险因素：高血压是本病的直接原因，合并高血压达90%。 病因高血压、糖尿病 有症状：多位于豆纹动脉支配区域的基底节区 无症状： 脑白质 演变：
急性期：病变直径多小于15mm，大于20mm少见 慢性期：直径缩小50%左右 后 期 ：大部分直径小于5mm
CSVD临床上：小卒中，亚临床卒中，无症状性卒中，约占卒中 20%-25%，
概述
主要临床表现相似，但不典型 主要临床表现为
1、腔隙性卒中 2、认知功能下降（言语、构音、注意力、信息处理、执行功能 下降） 3、 情感障碍（淡漠、抑郁、情绪不稳）
发病机制
缺血性改变
血管间隙扩大 出血性改变
脑小血管病变的影像学检查
基底节受累为主
高血压与淀粉样脑血管病变的微 出血鉴别
高血压：
累及深部白质和基底核团的穿支动脉：基底节区、丘脑 、脑干和小脑
淀粉样：
累及小-中等大小的皮质软脑膜、皮质和灰白质交界处动 脉、微动脉、毛细血管。微出血多成脑叶分布，主要位于皮 质下
血压正常老年人皮质及皮质下出血的重要原因
血管周围间隙扩大(VR间隙)
脑小血管
小动脉 微动脉 毛细血管 微静脉 小静脉
（40-200um） 脑组织血供的基本单位，对脑功能的维持起着 重要作用
小血管占脑血管的绝大部分
脑小血管的分布和解剖
1、软脑膜动脉（ACA、MCA、PCA）
短皮质动脉 短髓质动脉（60-65um） 长髓质动脉（100-200um） 弓形纤维
出血后的腔隙灶
影像诊断要点
好发部位：豆状核、丘脑、放射冠、桥脑 圆形、类圆形，三角形，半月形；边界清。无占位效应， CT呈小低密度灶，有时看不到 MRI：急性期FLAIR、DWI序列高信号；DWI可以与其它白质病
变鉴别；慢性期FLAIR上腔梗周围有胶质增生和低张力都可以与 VR间隙鉴别；出血后的小腔隙灶（梯度序列上、T2WI可见低信 号环）； 新鲜腔梗随时间演变快