阿片类药物相关性便秘的处理对策

抗惊厥药
抗组胺药
抑郁
低血钾
阿片类药物相关性便秘(OIC)的临床表现
表现为排便次数减少、粪便干硬和（或） 排便困难 排便次数减少：每周排便<3次 排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时和需手 法辅助排便
（正常排便次数：每日3次至每周3次之间）
阿片类药物相关性便秘（ OIC ）的机制（1）
生理学
阻断长纵肌收缩
提高环形肌的收缩 抑制分泌，提高再吸收
临床表现
肠鸣音减少,早饱感、胃胀气 、大便减少 饱满感, 腹部绞痛、排便不尽 大便干燥
OIC的发生机制（2）
胃 –↓胃动力 –胃排空延长 小肠 –↓推进性收缩
– 水分吸收 – 口腔盲肠转运时间 – 消化延迟
大肠 –↓
推进性蠕动 – 非推进性蠕动 – 肛门括约肌紧张性
气虚 – 症状：粪质并不干硬，也有便意，但临厕排便困难，需努挣方 出，挣得汗出短气，便后乏力，体质虚弱，面白神疲，肢倦懒 言，舌淡苔白，脉弱。 – 治法：补气润肠，健脾升阳。 – 方药：黄芪汤。 – 方中黄芪大补脾肺之气，为方中主药，火麻仁、白蜜润肠通便 ，陈皮理气。若气虚较甚，可加人参、白术，“中气足则便尿 如常”，气虚甚者，可选用红参；若气虚下陷脱肛者，则用补 中益气汤；若肺气不足者，可加用生脉散；若日久肾气不足， 可用大补元煎。
日期
止痛药物
中医分证论治
便秘尚有外导法，如《伤寒论》中的蜜煎导法，对于大便干结坚硬 者，皆可配合使用。 中医治疗便秘应在辨证论治基础上辅以下法，并以润下为基础，个 别证型虽可暂用攻下之药，也以缓下为宜，以大便软为度，不得一见 便秘，便用大黄、芒硝、巴豆、牵牛之属，以防愈下愈结。
OIC病例分享
患者刘某，女，73岁， 2013-12-25主因咳嗽、咳痰、发热就诊于我院，胸部CT示左下肺近 胸主动脉旁占位性病变，考虑肺癌。建议肺穿活检，因风险较大，患
②安全，一系列试验均没发现其有严重毒副作用，常见不良反应为腹 痛、腹泻、胃肠胀气及眩晕； ③作用快, 数分钟可起效；
④治疗便秘比大便通泻剂和软化剂疗效好；
OIC的药物治疗：外周阿片受体拮抗剂
甲基纳曲酮（MNTX）：第一个外周阿片受体拮抗剂。
⑤作用途径不唯一，可直接与胃肠道上阿片受体结合起效，也可经血 液分布全身与阿片受体结合。因此，甲基纳曲酮不仅可治疗阿片类的 胃肠副作用，也可治疗胃肠外不良反应；
–↓反射性松弛反应
– 转运时间 – 粪便干燥性
第一步——阿片相关性便秘的预防
预防性的措施：
– 在可能的情况下：
• 摄入纤维含量高的食物 • 多饮水 • 适当活动 预防性使用缓泻剂
– 刺激性缓泻剂+大便软化剂
– 阿片类剂量增加时应调整缓泻剂剂量
第二步——阿片相关便秘的治疗
阿片类药物所致便秘的治疗 –采用何种药物、治疗方法取决于引起便秘的原因和严重程度 –提倡联合用药 –口服给药为主，必要时采取直肠措施 治疗便秘药物的分类 –缓泻剂 –润肠剂 –胃肠动力药 –外周阿片受体拮抗剂
中医分证论治-实秘
气机郁滞： – 症状：大便于结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不畅，肠鸣矢气，腹中 胀痛，胸胁满闷，嗳气频作，饮食减少，舌苔薄腻，脉弦。 – 治法：顺气导滞。 – 方药：六磨汤。 – 方中木香调气，乌药顺气，沉香降气，大黄、槟榔、枳实破气行滞。可加厚 朴、香附、柴胡、莱菔子、炙枇杷叶以助理气之功。若气郁日久，郁而化火 ，可加黄芩、栀子、龙胆草清肝泻火；若气逆呕吐者，可加半夏、旋覆花、 代赭石；若七情郁结，忧郁寡言者，加白芍、柴胡、合欢皮疏肝解郁；若跌 仆损伤，腹部术后，便秘不通，属气滞血瘀者，可加桃仁、红花、赤芍之类 活血化瘀。
中医分证论治-虚秘
阴虚 – 症状：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，心烦失眠 ，潮热盗汗，腰酸膝软，舌红少苔，脉细数。 – 治法：滋阴润肠通便。 – 方药：增液汤。 – 方中玄参、麦冬、生地滋阴润肠，生津通便。可加芍药、玉竹 、石斛以助养阴之力，加火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁以增润肠之 效。若胃阴不足，口干口渴者，可用益胃汤；若肾阴不足，腰 酸膝软者，可用六味地黄丸。
中医分证论治-实秘
阴寒积滞 – 症状：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛， 手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。 – 治法：温里散寒，通便导滞。 – 方药：大黄附子汤。 – 方中附子温毕散寒，大黄荡除积滞，细辛散寒止痛。 可加枳实、厚朴、木香助泻下之力，加干姜、小茴香 以增散寒之功。
中医分证论治-虚秘
者家属拒绝，仅对症治疗。
OIC病例分享
2016-7-26主因胸痛就诊于市一院，胸部CT示左下肺占位较前增大， 左胸腔积液，右侧第4后肋、T4右侧横突骨质破坏、周围软组织影。 全身骨扫描示第4胸椎、右侧第4后肋、第6前肋、左侧胫骨近端血运
丰富，代谢旺盛。不规律口服布洛芬、曲马多、美施康定，因不能耐
中医分证论治-虚秘
阳虚 – 症状：大便或干或不干，皆排出困难，小便清长，面色觥白， 四肢不温，腹中冷痛，得热痛减，腰膝冷痛，舌淡苔白，脉沉 迟。 – 治法：温阳润肠。 – 方药：济川煎。 – 方中肉苁蓉、牛膝温补肾阳，润肠通便；当归养血润肠；升麻 、泽泻升清降浊；枳壳宽肠下气。可加肉桂以增温阳之力。若 老人虚冷便秘，可用半硫丸；若脾阳不足，中焦虚寒，可用理 中汤加当归、芍药；若肾阳不足，尚可选用金匮肾气丸或右归 丸。
阿片类药物相关性便秘的处理对策
保定市第一中医院肿瘤科 贾学科
便秘与阿片类药物的关系
研究背景：临终关怀医院
–87%的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂
–74%口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂 –64%未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂
晚期癌症患者即使不服用阿片类镇痛药，其便 秘的发生率也很高，并需要使用缓泻剂治疗
Ⅱ级：食欲明显下降，只能进流质饮食；
Ⅲ级：食欲完全丧失，一点不能进食。
便秘分级：见下表
分级
标准
意义
0级
无便秘
正常
1级 2级 3级 4级
需行粪便软化或饮食调整 需缓泻药物 顽固便秘需人工排便或灌肠 肠梗阻或中毒性巨结肠症
轻度 中度 重度 威胁生命或不能活动的毒性
Page #
常用药物毒性标准（CTC3.0）
OIC病例分享
患者基本状况： •神志清楚，精神较差，急性痛苦病容，被动体位，查体欠 合作，食欲、睡眠差。 •既往冠心病心律失常、高血压病史30年，糖尿病5年，口服 相关药物血压、血糖控制可。
OIC病例分享
患者疼痛状况： •疼痛部位：胸部 •疼痛性质：躯体伤害感受性疼痛
•疼痛程度：NRS 9分
阿片相关性便秘的药物治疗
抗胆碱酯酶药：新斯的明 禁忌症 （1）对过敏体质者禁用。
（2）癫痫、心绞痛、室性心动过速、机械性肠梗阻或泌尿道梗阻及支
气管哮喘患者忌用。 （3）心律失常、窦性心动过缓、血压下降 、迷走神经张力升高禁用
OIC的药物治疗：外周阿片受体拮抗剂
•动物实验及临床试验证实，拮抗胃肠道内的μ受体可逆转阿片类药
•影响因素：活动
•既往治疗：美施康定30mg Q12H
•不良反应：恶心呕吐、便秘
OIC病例分享
全面评估：
呕吐分级: 0级：无呕吐； Ⅰ级：轻微呕吐（1～2次/天）；
Ⅱ级：中度呕吐（3～5次/天）；
Ⅲ级：重度呕吐（>5次/天）。
OIC病例分享
全面评估：
食欲分级： 0级：食欲不下降，正常进食； Ⅰ级：食欲稍下降，进半流质饮食；
⑥不通过血脑屏障，不减弱阿片剂的中枢镇痛作用。目前美国FDA已批
准甲基纳屈酮溴化物用于治疗阿片类药物引起的便秘。
OIC的药物治疗：外周阿片受体拮抗剂
爱维莫潘（ A l v i m o p a n ）： •爱维莫潘与甲基纳曲酮的组织分布形式不同，仅可与胃肠壁上的阿片 受体结合,且由于只能口服才能起效而仅有口服剂型。
Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9
肿瘤患者便秘发生的相关因素
药物相关 化疗：长春碱类 皮质激素类 NSAIDs 抗胆碱能药物 抗抑郁药 利尿剂 阿片类 降压药 5-HT3RA 肿瘤相关 直接相关 肠道梗阻 腹腔神经受侵或压迫 高钙血症 间接相关 无力 纳差 放疗后肠道炎症 活动减少 基础疾病相关 糖尿病 痔疮 肛裂 甲减 柯兴综合征 肥胖 骨折 其 他 纤维素摄入不足 排便环境改变 年龄 液体摄入不足
阿片相关性便秘的药物治疗-中医中药
刺激性泻剂：大黄、番泻叶、决明子 润滑性泻剂：火麻仁、柏子仁
渗透性泻剂 ：芒硝
肠动力药：槟榔、厚朴、枳实、大腹皮
阿片相关便秘的预防和治疗
预
刺激性泻剂+/- 大便软化 剂 评估 原因 程度 ，除 外肠 梗阻 便秘 缓泻剂联合治疗 持续便秘 增加其他缓泻剂 降低阿片剂量
受药物不良反应，恶心呕吐、便秘，间断停药。疼痛控制不佳。
OIC病例分享
2016-9-18出现剧烈右侧胸痛，呼吸受限，体位变动时疼痛加重。严 重影响患者食欲及睡眠，并伴有恶心，偶有呕吐，时有便秘。 2016-9-26入住我院，常规检查，全面评估，给予镇痛、止吐、通便
、营养支持等对症治疗。
2016-9-28征得患者及其家属同意后进行经皮肺穿活检。9-30病理诊 断肺腺癌。 2016-10-10 EGFR基因检测结果为19外显子缺失突变阳性。即给予 易瑞沙250mg Qd口服。
阿片相关性便秘的药物治疗
抗胆碱酯酶药：新斯的明 •抑制胆碱酯酶活性而发挥完全拟胆碱作用。 •此外能直接激动骨骼肌运动终板上烟碱样受体（N2受体）。 •其作用特点为对腺体、眼、心血管及支气管平滑肌作用较弱,对胃肠
来自百度文库
道平滑肌能促进胃收缩并促进小、大肠，尤其是结肠的蠕动,从而防
止肠道弛缓、促进肠内容物向下推进。
物引起的便秘。
•如果能够开发出某种既能选择性阻断外周μ受体而又不透过血脑屏 障，不影响阿片类中枢镇痛效果的药物，则能够有效地治疗便秘。 •常用药物：甲基纳曲酮(MNTx)、爱维莫潘(Alvimopan)、纳洛酮
OIC的药物治疗：外周阿片受体拮抗剂
甲基纳曲酮（MNTX）：第一个外周阿片受体拮抗剂。
①作用于外周μ受体，并不激活中枢阿片受体，可能是竞争性拮抗；
防
维持液体量、纤维素； 尽 可 能 增 加 活 动
胃肠动力药
转换阿片类型 途径
直肠措施
外周阿片受体拮抗剂
联合 非辅 阿助 片药 类物
中医治疗便秘辨证要点
中医治疗便秘，首先辨寒热虚实。
– 寒证：粪质干结，排出艰难，舌淡苔白滑； – 热证：粪质干燥坚硬，便下困难，肛门灼热，舌苔黄 燥或垢腻； – 虚证：年高体弱，久病新产，粪质不干，欲便不出， 便下无力，心悸气短，腰膝酸软，四肢不温，舌淡苔 白，或大便于结，潮热盗汗，舌红无苔，脉细数； – 实证：年轻气盛，腹胀腹痛，嗳气频作，面赤口臭， 舌苔厚。
中医分证论治-实秘
肠胃积热： – 症状：大便于结，腹胀腹痛，面红身热，口干口臭，心烦不安，小便短赤， 舌红苔黄燥，脉滑数。 – 治法：泻热导滞，润肠通便。 – 方药：麻子仁丸 – 方中大黄、枳实、厚朴通腑泄热，火麻仁、杏仁、白蜜润肠通便，芍药养阴 和营。此方泻而不峻，润而不腻，有通腑气而行津液之效。若津液已伤，可 加生地、玄参、麦冬以养阴生津；若兼郁怒伤肝，易怒目赤者，加服更衣丸 以清肝通便；若燥热不甚，或药后通而不爽者，可用青麟丸以通腑缓下，以 免再秘。 – 本型可用番泻叶3-9g开水泡服，代茶随意饮用。
中医分证论治-虚秘
血虚
– 症状：大便干结，排出困难，面色无华，心悸气短， 健忘，口唇色淡，脉细。 – 治法：养血润肠。 – 方药：润肠丸。 – 方中当归、生地滋阴养血，火麻仁、桃仁润肠通便， 枳壳引气下行。可加玄参、何首乌、枸杞子养血润肠 。若兼气虚，可加白术、党参、黄芪益气生血，若血 虚已复，大便仍干燥者，可用五仁丸润滑肠道。
•该药与μ受体的亲和力强于κ受体及σ受体，且与μ受体的亲和力比
纳洛酮强。
OIC的药物治疗：外周阿片受体拮抗剂
爱维莫潘（ A l v i m o p a n ）： •药物引起的肠功能紊乱且不影响阿片类药物的止痛效果。 • FDA已批准用于手术以及使用阿片类药物导致的胃肠功能紊乱，特发 性便秘以及肠易激综合症等。