尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗

自体前臂移植避免术后SHPT的复发和低转运
性骨病的发生（移植于皮下，若移植在肌肉易扩
散在切除困难）
注意血压不要太低，防止内瘘堵塞
注意不要在内瘘侧手臂
术中注意事项
术中甲状旁腺应有病理证实，特别是移植甲状
旁腺 移植选择无弥漫增生或最小的移植 安放引流管——基础疾病多、多合并凝血异常 喉返神经保护 次全切时银夹标记
继发性甲状旁腺功能亢进治疗
继发性甲状旁腺功能亢进手术治疗
手术指征及禁忌症 手术方式 术前准备 术中注意事项 术后管理
甲状腺旁腺切除方式
甲状旁腺全摘除术（tPTX）
甲状旁腺次全摘除术（sPTX）
切除三个半腺体，原位保留相对增生程度轻最小腺体的半个或三 分之一
甲状旁腺全摘除后前臂自体移植术
内容提要
继发性甲状旁腺功能亢进定义
继发性甲状旁腺功能亢进治疗
继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理
手术指征及禁忌症 手术方式 术前准备 术中注意事项 术后管理
SHPT的治疗
降低血磷
纠正低血钙
药物治疗－活性维生素D的应用
介入治疗－甲状旁腺组织注射酒精或1,25(OH)2D3
T-PTX术后iPTH变化
1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 术前3d A B C D E F 247 105.5 46.2 术后2d 5.4 0 术后5d 术后15d 0.4 术后30d 753.1 549.2 iPTH 1254 1660.5 1355
手术禁忌症
对于严重的SHPT，已发生明显的骨骼畸形、骨折及血管、 心瓣膜等转移性钙化者，由于增加了病人的手术并发症和病 死率且术后难以逆转这些病变，故不宜手术治疗 此外，若PTH水平增高而无纤维性骨炎影像学改变，且骨显 像无高代谢骨转化改变时应禁行手术治疗。因为此时可能存
在高铝血症，手术治疗可能导致ABD
代文杰，继发性甲状旁腺功能 亢进外科治疗中国实用外科杂志 2014， 34 ：314-317
术后围手术期死亡1例，该患者胸廓严重畸形，心肺代偿 功能差，术后第3天在 ICU死亡
葛益飞，甲状旁腺全切除加前臂移植术治疗尿毒症 中华肾脏病杂 志．2013，29：16-20
内容提要
继发性甲状旁腺功能亢进定义
iPTH＞65 pg/ml
SHPT以PTH水平过度升高 、甲状旁腺增生和钙磷代谢 失衡为特征2。 SHPT严重程度随CKD患者 GFR水平的下降而不断加重 ，至病情发展至第5期及开 始透析治疗时，几乎所有患 者均有受累3。
GFR水平（ml/min /1.73m2 ）
CKD：慢性肾病；GFR：肾小球滤过率；iPTH：全段甲状旁腺激素。
手术指征及禁忌症 手术手术方式 术前准备 术中注意事项 术后管理
术后管理术后观察
喉返神经损伤
通常为一过性声音嘶哑，仔细观察病情变化， 无需特别处理
术后出血
床头备气管切开包，定期观察引流情况及呼吸 情况
术后管理钙剂补充
充足补钙，防止“骨饥饿”
临床上低钙血症的发生率可以达到97%，但有症状 的低钙血症发病率并不高，约占 1/3～1/2 有症状的低钙血症主要表现为烦躁，口唇或四肢末
继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理
手术指征及禁忌症 手术方式 术前准备 术中注意事项 术后管理
中日友好医院指征
严重的骨痛、肌痛、皮肤瘙痒 药物治疗抵抗的高血钙症或高血磷症 持续性iPTH ＞800pg/ml 甲状旁腺超声显示至少一个甲状旁腺增大 并且直径＞1cm，伴血流丰富 99m锝–甲氧异晴双时相扫描（99mTc–MIBI） 显示高密度浓聚影
磷刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素(parathygland，
PTH)引发的综合征 SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一，也是 CKD-MBD患者中最常见的异常表现之一
SHPT在CKD患者中大量存在
CKD患者血钙、血磷和血iPTH异常的患病率 随疾病进展而不断升高1
钙＜8.4 mg/dl 磷＞4.6 mg/dl
内容提要
继发性甲状旁腺功能亢进定义
继发性甲状旁腺功能亢进治疗
继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理
手术指征及禁忌症 手术手术方式 术前准备 术中注意事项 术后管理
术中注意事项
左叶甲 状腺
左下极 增生甲 状旁腺
左叶甲 状腺
左上极 增生甲 状旁腺
术中
术中注意事项
术者查看甲状旁腺影像学定位，做到胸有成竹 避免术中遗留甲状旁腺
TPTX+AT术后iPTH变化
iPTH
2500 2000 1500 1000 500 0 术前5d A B C D E iPTH 905.8 341 209.5 199.4 1904.6 1909.3
40.1 术后1d
10.7 16.7 15.7 21.1 术后3d 术后11d 术后20d 术后23d
继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）
PTH水平的明显增高与患者死亡、住院 治疗和骨折的发生率增加显著相关3。
SHPT的发病机制1,4
PTH的合成和分泌增强
1. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. 2. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. 3. Francesca Tentori, et al., Am J Kidney Dis 2008; 52:519-530. 4. Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S22-S49.
μg/d
务必达到干体重 --减轻组织水肿
术前准备多科协助

统一内外科SHPT的诊治流程
多学科会诊（麻醉科、外科、耳鼻喉科、心内科、 呼吸科、超声、影像科、病理科、实验室）
术前医患详细的病情沟通、术式的介绍、并发症
内外科沟通手术事宜
术前准备麻醉方法的选择
局部麻醉
颈丛阻滞
全身麻醉
梢发麻；少数患者表现为心悸、多汗、肌肉痉挛
值得注意的是，个别患者表现为腹痛、腹泻，还有 表现为心力衰竭症候群——喘憋、大汗淋漓、心率增
快、双肺水泡音
警惕低钙血症以及其带来的低血压导致患者动静脉 内瘘的堵塞
术后管理钙剂补充
补钙原则：
监测很重要
术后每隔4-6 h监测血钙，保持血清总钙在 1.8mmol／L以上 常用的校正方法为：血白蛋白每下降1g/dl，血总 钙下降0.2mmol/L 术后1周内每日监测血钙 术后1周每周监测血钙至1个月 术后1个月后每个月监测血钙
甲状旁腺的术前影像定位
符合率为83.3％
术前B超定位与术中切除甲状旁腺结节与完全一致，
CT 检查符合率为77.8％
ECT同位素扫描甲状旁腺符合率为88.9％ 颈部增强CT检查符合率为95％
甲状旁腺超声检查
超声需要描述增生甲状旁腺 数目 位置
大小(长×宽×厚)
边界
增生甲状旁腺均表现为低回声 腺体血流丰富程度与血清PTH值呈正相关 结节增生者直径＞1cm，血流丰富 弥漫增生者直径＜0.5cm
术前准备辅助检查
心电图
评价心功能情况能否耐受手术
心脏超声 胸片
评价麻醉方式及能否安全拔管
肺功能 喉镜检查——
评判喉返神经损伤情况 若已有单侧喉返神经损伤手术需慎重 因双侧损伤时可能出现呼吸困难
双手、头颅、腹部X线
术前准备临床准备
患者术前1天以钙离子浓度为1.5 mmol/L的透析
液进行血液透析或腹膜透析务必达到干体重 术前 1 周开始口服元素钙 1.8 g/d 及骨化三醇 0.5
手术治疗成功的关键
SHPT手术的总体原则为： 确认所有甲状旁腺，包括异位的和额外的较 低的手术并发症发生率、可接受的复发率
手术治疗成功的关键是要保证没有残留结节 状增生的甲状旁腺组织，同时确定需要被移 植的组织为非结节状增生的甲状旁腺
内容提要
继发性甲状旁腺功能亢进定义
继发性甲状旁腺功能亢进治疗
继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理
iPTH
内容提要
继发性甲状旁腺功能亢进定义
继发性甲状旁腺功能亢进治疗
继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理
手术指征及禁忌症 手术手术方式 术前准备 术中注意事项 术后管理
甲状旁腺解剖图
甲状旁腺的分布规律
异位甲状旁腺
据统计，2．5％一15％的患者存在异位甲状旁
腺，以胸腺舌叶异位最多，其次为纵隔。
SHPT治疗建议 KDIGO指南
CKD 3-5期患者 CKD 5D患者
重症SHPT药物治疗失败者，建议行甲状旁腺切除术
KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113): s50-s99.
PTX 术后5年随访
内容提要
继发性甲状旁腺功能亢进定义
继发性甲状旁腺功能亢进治疗
3. 1. A Levin et al., Kidney International 2007; 71: 31-38. 2. WH Hörl. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(Suppl 5): v2-v8. M Michael and D Garcia. Nephrology Nursing Journal. . 26 Apr, 2011.
SHPT未被控制导致的后果：甲状旁腺不可逆性增生
甲状旁腺体积
正常
 分泌性 细胞
弥漫性增生 可逆性改变阶段
早期甲旁腺 结节
甲状旁腺 结节
单个结节
不可逆性改变阶段
Rodriguez M, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2005;288:F253-F264. Pavlovic D, et al. Sci World J. 2006;6:1599-1608. Copyright 2006.
专家共识建议的SHPT治疗原则
活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.
SHPT治疗建议 JSDT指南
JSDT控制慢性透析患者甲状腺功能的临床实践指南
JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.
甲状旁腺切除术(次全及全切术加自体移植)
始终贯穿充分透析
SHPT治疗建议
中国专家共识
CKD 3-5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围（CKD 3期＞70 pg/ml， CKD 4期＞110 pg/ml，CKD 5期或透析＞300 pg/ml）时，需给予活性Vit D制剂；治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积小于55 mg2/dl2。
形态 回声 钙化及血流情况
ECT检查
对于直径＜5mm者因其摄取率 低不如超声准确 超声定位准确时可不做 第一次手术可不做
可发现异位甲状旁腺 刚开展手术单位 手术后复发再次手术者
术前准备实验室检查
血液分析（血色素＞90g/l）
生化全项（注意钙、磷、碱性磷酸酶）
iPTH
血型、合血
病毒学检查——术前八项 凝血四项 甲状腺功能——注意甲亢患者术后甲亢危象
继发性甲状旁腺功能亢进 围手术期管理
内容提要
继发性甲状旁腺功能亢进定义
继发性甲状旁腺功能亢进治疗
继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理
手术指征及禁忌症 手术方式 术前准备 术中注意事项 术后管理
继发性甲状旁腺功能亢进定义
继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism，SHPT)是指各种原因所致的低血钙或高血
甲状腺旁腺切除方式
三种方式均安全有效，但缺乏比较的前瞻对照研究 tPTX复发率低于其他两种术式，但有低转运性骨 病风险 有肾移植要求的病人，选择sPTX，或保留最小的
S-PTX术后iPTH变化
iPTH
4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 术前3d A B C D E F 术后2d 术后5d 术后15d 术后30d 689.2 415.9 283 390 435.3 465.1 2403.8 2618.6 2215.2 1986.2 iPTH 3402.2

术后管理钙剂补充
如血清钙低于1.8 mmol／L或出现抽搐：
立即予以静脉补充葡萄糖酸钙给予1g静 脉推注(每g葡萄糖酸钙含元素钙90mg) 常规120 ml生理盐水( 5%葡萄糖）加入 10％葡萄糖酸钙12 g，以1g/h(20 ml／h)的 速度持续静脉泵入