微创心脏外科的现状和进展

微创心脏外科的现状和进展

微创外科概念的提出是外科学的一场革命，它深刻地影响了外科学的根本理念，并渗透于外科学的各个具体专业，由此出现的微创心脏外科也极大地推动了传统心脏外科学的发展。微创心脏外科手术的目的，就是通过改变手术途径，减少手术创伤，增加美学效果，促进患者康复。目前，微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受，并且在相关技术的支持下迅速得到发展。

一、微创心脏外科的种类和现状

（一）小切口心脏外科手术

自1992年Wilson等报道了部分胸骨切口后，逐渐有大量小切口被用于临床，由于这类切口术后疤痕小，较美观，因此，受到病人的好评。病人强烈的愿望，是医生实施小切口手术直接的动力。由于小切口手术不需要特殊的辅助设备，因此，临床应用相对容易，这便使小切口手术得到了广泛的开展。目前，国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道，国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术。目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口、胸骨旁小切口、胸骨完全横断法、胸骨下段法、右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法，这些径路的小切口手术都有其明显的局限性，应用范围有限。

（二）电视胸腔镜辅助下的心脏手术

人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因，这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术。其用途可以有两个方面，一是作为辅助的手段，仅用于改善显露；另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术。这种手术最早由Chang等在1996年报道，以后不少作者也进行了尝试，完成的手术包括房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等。胸腔镜能提供良好的视野，使手术操作可以通过非传统切口完成，从而使损伤进一步减小。这种手术的优点包括切口小、比较隐蔽、损伤小、出血少等，多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术。但就目前国内报道的文献显示，仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口，切口总长度也在5cm左右。电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持，这些技术包括：（1）熟练的胸腔镜操作技术；（2）特定情况的体外循环建立及维持技术；（3）紧急情况出现时的应急处理方案等。正是由于这些特殊的技术要求，是这种手术开展有一定的难度，手术的推广相对有限。

我科自2010年开始开展直视下及胸腔镜辅助小切口微创心脏手术，目前已完成各类微创心脏手术数十例，均痊愈出院，切口长度5-8cm，包括胸腔镜微创二尖瓣替换术、三尖瓣成形术、二尖瓣成形术、三尖瓣置换术、房间隔缺损修补术、小切口冠状动脉旁路移植术，其中胸腔镜微创二尖瓣替换术、三尖瓣成形术、二尖瓣成形术、三尖瓣置换术、房间隔缺损修补术微创手术的优点在于切口小，隐蔽美容，术后出血、输血量明显减少，术后疼痛轻，恢复快。小切口冠状动脉旁路移植术或与冠脉支架成形术相结合的杂交手术适用于冠脉病变严重但全身状态差、其他脏器功能病变较严重不适于行常规冠脉搭桥术者。

（三）机器人心脏手术

在美国，每年有1700例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术，并且每年增加25%。大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术。机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合，小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥，直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术。吻合已成功运用于所有冠脉，甚至是序贯桥和使用吻合器。机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人，但住院费用显著增加，目前国内还不能大规模地开展该项手术。

（四）介入方法在心脏外科中的应用

主动脉介入治疗、先天性心脏病介入治疗及杂交手术。

主动脉疾病介入治疗技术源于上世纪九十年代，主要针对的是主动脉扩张性疾病，特别是主动脉夹层。我国患主动脉夹层的病人有两个特点：一个是发病率高，一个是年龄小；与国外相比，我国主动脉夹层的病人平均年龄比国外年轻10岁-20岁。在国外，因患者年龄偏大，治疗上更倾向于保守治疗，我国的患者年龄偏年轻，保守治疗易形成主动脉夹层，以及诱发肾衰竭。因此，在治疗上更倾向于及时处理。目前适合于介入治疗的主动脉病变主要是Stanford B型夹层、胸主动脉瘤、腹主动脉瘤。我科自2004年开展主动脉病变介入治疗，至今成功开展手术近200例，开展的手术包括胸主动脉夹层腔内隔绝术、腹主动脉瘤腔内隔绝术等，手术成功率接近100%。

先天性心脏病介入治疗于1967年由Porstmann等首次报道。1974年King及1977年Rashkind成功实现了介入治疗房间隔缺损封堵术。1992年，Cambier首先报道应用弹簧栓子封堵动脉导管未闭取得成功。20世纪90年代，Amplatzer封堵器的研制成功并应用于临床，使介入技术和器材日趋完善，同时随着国内一些医师和器械厂家改良了部分封堵器材，使得器材价格大幅下降，先心病的介入治疗范围不断扩大，治疗的数量迅速增加，中国先天性心脏病介入治疗的总量已跃居全球第一位。先心病治疗方法的转变是一个值得引起医学界和社会关注的问题。过去单一的外科手术方法已变为可通过介入或／和外科手术协同完成。介人性治疗以更加完善的操作技术，简便安全的操作程序，创伤小无瘢痕的远期疗效，得以在临床上推广应用。我科自2009年开展先天性心脏病接入治疗，至今成功开展手术近100例，开展的手术包括房间隔缺损封堵术、动脉导管未闭封堵术、室间隔缺损封堵术、肺动脉瓣狭窄成形术、主肺动脉侧枝血管封堵术，手术成功率接近100%。

介人性治疗先心病大致分为两大类：一类为用球囊扩张的方法解除血管及瓣膜的狭窄，如主动脉瓣狭窄（AS）、肺动脉瓣狭窄(PS)、主动脉缩窄(COA)等；另一类为利用各种栓子堵闭不应有的缺损，如房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损(VSD)、动脉导管末闭(PDA)等。由于导管介人性治疗先心病所用材料及工艺不断研究与完善，使其目前在国内外临床应用得到进一步的发展。不仅可避免开胸手术的风险及创伤，而且住院时间短，不失为很有前途的非手术治疗方法。

球囊血管成形术

1 主动脉缩窄(COA) 1982年最初报道COA球囊血管成形术以来，此技术不仅应用于原发性COA，还应用于手术后主动脉再狭窄。对未经外科手术的局限性隔膜型COA扩张效果好。扩张的机制为内膜及中层的撕裂，撕裂一般为血管周径的25％，或沿血管长径，或通过直径。撕裂病变一般总是限于梗阻部位本身。如果选择球囊过大，可以撕裂病变上、下方，发生血管破裂及动脉瘤。因此选择球囊的标准为：①比缩窄直径大2．5-3．0倍；②小于缩窄上下的主动脉直径的50％；③尽可能选最细的导管；④球囊长度以2-3cm为宜。

2 肺动脉分支发育不良或狭窄实质上各类型的肺动脉解剖狭窄皆可被成功扩张，一般选择右室收缩压大于2／3左室收缩压，且不合并左向右分流的先心病患儿。选择球囊直径要大于最严重狭窄段3－4倍。并发症可有肺动脉破裂、动脉瘤、栓塞、球囊退至肺动脉时堵塞血流引起低心排等。目前为防止血管成形术后的再狭窄，各种血管支架技术已应用于临床，特别是球囊可扩张的不锈钢网及弹簧样支架，后者装在球囊扩张导管上，而且被充盈的球囊所扩张，在球囊排空后，支架保持其大小及形状；而且用较大的球囊还可以扩张得更大一些。如果发生再狭窄，在此基础上可再次扩张并放置支架，为血管狭窄成形开辟了更为广泛的前景。

球囊瓣膜成形术

1 经皮球囊肺动脉瓣成形(PBPV) 跨肺动脉瓣压≥5．3kPa(40mmHg)为球囊瓣膜扩张的适应证。虽然新生儿及婴儿也可做此手术，但为避免股静脉的损伤，对无症状非青紫的患儿可在2－4岁再行肺动脉瓣膜成形术。如果PS合并其它需手术的先心病应一并手术为宜，肺动脉发育不良(肺动脉瓣环明显小，瓣叶增厚，开放活动度差)者施行PBPV效果差，或不适宜做PBPV。一般选择球囊要大于瓣环径的20％-40％。为安全起见，重症PS可先选用较小球囊扩张，使严重PS得到初步改善，随后再以足够大的球囊进行扩张。还可选用双球囊扩张。

2 经皮球囊主动脉成形(PBAV) Keane等介绍当主动脉瓣峰值收缩压大于6．7kPa(50mmHg)且心排血量正常时，没有轻度以上的主动脉瓣关闭不全(A1)，作为球囊瓣膜成形术的指征。如果有明显的AI、主动脉瓣发育不良、主动脉瓣二叶瓣或有明显主动脉瓣钙化者PBAV效果差。一般球囊的选择宜小于主动脉瓣环径1-2mm。由于PBAV是在体动脉及左心室内操作，并发症较多，包括死亡、AI及股动脉血栓或损伤。并发症的发生率与儿童年龄、扩张球囊大小／瓣环大