肝脏疾病2019

CT示肝脏肿瘤 MR示肝脏肿瘤
偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断
影像引导下经皮肝穿刺活检：
如果所有影像学检查都不能明确诊断， 可考虑行此检查。 但如疑为血管瘤或局灶性结节性增生
（FNH）时不提倡做肝活检—出血风险
偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断
对于病变太小不能活检或不能很好定位者
定期（3～6个月）影 像学随访，观察肿块 大小变化，必要时做 腹腔镜下肝活检。
1.症状:
(1)寒战、高热:体温可达3940C，多为弛张热。 (2)肝区疼痛:炎症导致肝被 膜急性膨胀，加之炎性渗出物的 局部刺激，使病人出现肝区持续 性疼痛。
2.体征:
(1)肝脏肿大:是肝脓肿最常见体征， 据临床资料统计分析证实，约70%以上肝脓 肿病人都有肝脏肿大。 (2)肝区压痛:若叩击肝区则疼痛加剧。 (3)肝区局限性隆凸:巨大的肝脓肿可 使右季肋部饱满，肋间隙增宽，部分病人可 有肝区局限性隆凸。
偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断
体格检查：
-巩膜黄染 -肝肿大 -脾肿大 -门脉高压症相关体征
偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断
血液检查：
-血常规 -肝功 ​ 能检查 -肝炎相关指标筛查 -肿瘤标志物
偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断
影像检查：
B超—首选 CT扫描、MRI检查—常用手段 标记红细胞核素扫描—偶尔应用帮助诊断
(三)诊断 根据病史、临床上的寒战 高热、肝区疼痛、肝肿大，结 合B超及X线检查结果，即可诊 断肝脓肿。但有两点要引起注 意。
1.细菌性肝脓肿多继发于胆道 感染或其他化脓性疾病后，而 阿米巴性肝脓肿多有阿米巴性 肠炎和脓血便史，询问病史时 要加以注意。
2.判断是细菌性还是阿米巴性 肝脓肿的最可靠依据是B超引导 下的脓肿穿刺结果。
2. 肝血管瘤 3. 局灶性结节性增生
恶性病变
1. 肝细胞癌
2. 胆管细胞癌 3. 胆囊癌
4. 肝腺瘤
5. 肝囊腺瘤 6. 肝脓肿
4. 转移性肝癌
5. 肝肉瘤 6. 类癌肝转移
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偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断
规范性诊疗
询问病史：
-腹痛
-体重减轻 -肝病史 -饮酒史 -输血史 -口服避孕药（女性） -个人或家庭癌症史
它是一种继发性病变，病原菌主要经以下途径进入肝脏: 1)胆道系统; 2)门静脉系统; 3)肝动脉; 4)淋巴系统; 5)肝外伤后感染。
2·阿米巴性肝脓肿 Amebic liver abscess
阿米巴原虫从结肠溃疡侵入门静脉所属 分支进入肝内。
(二)临床表现 无论细菌性或阿米巴性肝 脓肿，所表现的临床症状和体 征十分相似。
间接参与造血。
偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断
偶发肝脏肿块的定义—
是指在例行健康体检时，或因其他脏器（如肾 脏、胆囊，等）疾病进行影像学检查而偶然发现 的肝脏肿块。
影像学称之为肝脏占位性病变（space-occupy lesion)。
偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断
偶发肝脏肿块的类型
良性病变
1. 肝囊肿
（四）鉴别诊断
1.细菌性与阿米巴性肝脓肿
细茵性肝脓肿与阿米巴性肝脓的鉴别
2.右膈下脓肿:多发生于化脓性腹 膜炎或上腹部大手术后。x线检测 可发现右侧膈肌抬高、运动受限、 膈下气液平面改变。B超和CT检查 对鉴别诊断有重要意义。
3.重症胆管炎:起病急骤， 以右上腹痛、畏寒发热、黄疸 为典型症状。但是X线检查无膈 肌抬高，B超肝区无液性暗区。
转移性肝 癌
CT、MRI、血管造影；肝功能、AFP、 CEA
原发性肝癌
肝腺瘤或局灶性 结节性增生
肝血管瘤
不可切除
可切除
肿瘤巨大 或有明显症状
肿瘤较小 或无症状
TACE、射频或微波消融 肝移植？ *辅助化疗
手术切除 *辅助化疗
定期随访观察
常见有细菌性和阿米巴性两种
(一)病因 1·细菌性肝脓肿 Bacterial liver abscess
偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断
肝活检结果—腺癌
-转移性腺癌？ -肝腺瘤癌变？ -肝脏囊腺癌？
做如下检查进一步鉴别：
-肠镜
-食管胃十二指肠内镜（EGD） -乳房X光检查 -妇科检查、巴氏涂片（女性） -前列腺特异抗原和前列腺评价（男性）
偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断
偶发肝脏肿块诊治流程图
有癌症史
偶发肝脏肿块 无癌症史
汕头大学医学院第一附属医院 孟 勇 my176@
本课重点
1.偶发肝脏肿块的诊断与鉴别诊断 2.肝脓肿的诊断、鉴别诊断及阿米巴性肝脓 肿的手术指征。 3.肝囊肿的诊断。 4.肝血管瘤的诊断和治疗。
一、解剖慨要 ANATOMY (一)肝脏的表面结构
肝脏外观可分左、右、前、后4个缘及膈、脏2个面。 脏面有2个纵沟和1个横沟，构成 “H”形，横沟处门 静脉、肝动脉、胆总管各分出左、右支入肝实质，称第 一肝门。 右纵沟后上端为肝静脉进入下腔静脉处，称第二肝门。 这些沟是肝脏分叶的表面标志，对肝脏手术有着极其重 要意义。
（四）肝脏的血液供应
肝动脉供血20%-30%，供氧70%一80%。 门静脉正相反，供血70%-80%，供氧20%-30%。
（五）肝脏的生理功能
1. 分泌胆汁， 2. 代谢功能， 3. 凝血功能， 4. 解毒作用， 5. 吞噬或免疫作用， 6. 此外，肝内有铁、 铜、维生素B12、叶 酸等造血因素，故
(二)肝脏的韧带
肝脏的韧带是由腹膜皱裂反折演变成的膜状 组织，有固定肝脏的作用。 肝脏膈面和前面有左、右三角韧带、冠状韧 带、镰状韧带和肝圆韧带。 肝脏脏面有肝胃韧带、肝十二指肠韧带 (肝 蒂)。 肝脏右侧后部有肝肾韧带。
(三)肝脏的分叶
·以肝裂为界分叶，将肝脏分为五叶六段。 ·以肝裂及肝静脉在肝内分布为基础的 Couinaud分段法，将肝分为8段。
4.原发性肝癌:巨块型肝癌中心常 有液化、坏死，当继发感染时， 可导致误诊。 但是肝癌病人多数有肝硬化病 史AFP大多数阳性，血管造影对鉴 别诊断有一定帮助。
1.非手术治疗
适于多发性小脓肿和急性期尚未局限的细菌 性肝脓肿。在未确定病原菌前，抗生素应大量联 合应用，反对由小剂量开始效果不好再加大用量 的方法，以免导致耐药菌株的产生。抗生素选择 应包括抗G（+）球菌（金黄色葡萄球菌）、G（）杆菌（大肠杆菌）及厌氧菌类药物。 阿米巴性肝脓肿给予抗阿米巴药物。同时， 还应注意给予支持疗法，增加机体抵抗力。