肺动脉高压的预后

肺动脉高压的预后

——ACCP循证医学基础上的临床实践指南尽管原发性肺动脉高压目前被认为是一种总体预后很差的进展性疾病，但不同患者的自然病程差异很大，从诊断后数月至数十年，当然也受治疗水平的影响。其他类型的肺动脉高压的预后更罕有人分析和描述。而对这些病人的预后评价是重要的，因其牵扯到治疗及移植。本文的目的在于通过循证医学的方法阐述肺动脉高压预后的临床预测因素及其预后分析。

我们通过对来源于MEDLINE网上书籍内1992年至2002年的数据资料的分析及与专家进行探讨，总结出原发性肺动脉高压及部分继发性肺动脉高压（包括继发于结缔组织病、慢性肝病伴门脉高压、先天性心脏病伴艾森曼格综合症、HIV感染及慢性血栓栓塞性疾病，不包括继发于COPD或肺实质疾病、高原病、心功能不全或瓣膜病者）生存率与时间的关系，并分析了其相关因素。

一、肺动脉高压患者生存率的状况：

（一）病因对预后的影响。

不同原因的肺动脉高压预后不同。

原发性肺动脉高压的自然病程在不同研究中不尽一致，但大体相同。一项NIH的研究表明原发性肺动脉高压的中位生存时间为2.8年。1年、3年、5年的生存率分别为68%、48%、34%。墨西哥一项对

61人的随访研究表明该组原发性肺动脉高压患者的平均生存时间为25.9±20.7个月。日本一项对223名患者的研究表明该组的中位生存时间为33个月。印度一项研究表明中位生存时间为22个月，2年、5年、10年生存率分别为48%、32%、12%。

现已明确，导致继发性肺动脉高压的疾病影响着肺动脉高压的预后。

早年已有报道，伴发系统性硬化症的肺动脉高压患者预后甚至比原发性肺动脉高压患者更差。在一项回顾性的、单中心的、非对照研究中筛选了自1963年至1983年的673例系统性硬化症病人，其中59例（9%）患者有肺动脉高压，有30例患者被诊为原发性肺动脉高压，在这30例患者中，2年生存率为40%，且有迹象显示，即使予前列环素治疗亦不能明显改善该部分患者的预后。在一项对91名肺动脉高压患者进行前列环素治疗的研究中，伴发系统性硬化症的患者结论较差。类似的报道还有，一项对比33名原发性肺动脉高压的患者与22名伴发于系统性硬化症的肺动脉高压患者的预后的研究表明，在常用药物（包括地高辛、华法令及持续的静脉前列环素）的治疗下，伴发于系统性硬化症的肺动脉高压患者死亡的风险高于原发性肺动脉高压患者（P=0.03），这种危险性增高在矫正了人口统计学、血流动力学及治疗因素上的差异后仍存在。

HIV相关性肺动脉高压患者的生存率与原发性肺动脉高压患者相仿。一项对19例HIV相关性肺动脉高压患者的生存率前瞻性、单中心的对照性研究表明，伴有肺动脉高压的患者生存率较无肺动脉高

压HIV患者明显降低（P<0.005）,中位生存时间1.3年vs2.6年。一项回顾性的、无对照的单中心的，比较20例HIV相关性肺动脉高压患者与93例原发性肺动脉高压患者的预后的研究表明，两组的生存率都很低（2年，46% vs 53%），两组间无明显差别。值得注意的是，多数HIV相关性肺动脉高压患者的死因为肺动脉高压。

尽管没有与先天性心脏病有关的肺动脉高压患者和其他类型肺动脉高压患者之间的直接的对比性研究，仍有结果显示与先天性心脏病有关的肺动脉高压患者预后较好。一项对于100例重度肺动脉高压（包括37例艾森曼格综合症和6例先心病缺损修补术后）患者的研究显示，未行移植手术的患者中，艾森曼格综合症与原发性肺动脉高压患者1年、2年、3年的生存率分别为97% vs77%,89% vs69%,77% vs35%。同样，在肺动脉高压患者中使用前列环素治疗的一项观察中，先天性心脏病患者的生存率也明显高于原发性肺动脉高压患者。

（二）前列环素的应用对预后的影响。

前列环素治疗在原发性肺动脉高压中的应用已经得到广泛的探讨。至今为止，已经有六个研究显示前列环素治疗对改善原发性肺动脉高压患者的生存率有益。一项随机对照的长期观察显示，经前列腺素治疗的原发性肺动脉高压患者的1年、2年、3年、5年生存率同未经前列环素治疗的患者相比为：87% vs77%,72% vs52%,63% vs41%,54% vs27%（P=0.045）。另一项对81例原发性肺动脉高压患者的随机开放对照研究中，在40例被随机分组到传统治疗组的患者中

有8例在研究中的12周内死亡，而41例被随机分组到前列环素治疗组的患者在研究期内无一死亡。尽管如此，应注意到该项研究中传统治疗组中的患者病情较重，传统治疗组平均基础6分钟步行距离仅为272±23米，而前列腺治疗组患者为316±18米，且传统治疗组中死亡的患者6分钟步行距离均在150米以下。继该项研究结果公布后，一系列的研究相继展开。其中一项对69例原发性肺动脉高压患者应用前列环素后长期随访的报道显示1年、2年、3年生存率分别为80%，76%，49%。而NIH的历史资料对照显示10个月、20个月、30个月的生存率为88%，56%，47%。尽管活动耐量、心导管参数及治疗持续时间在文章中未提及，但1年后死亡患者数量减少证明了前列环素治疗的远期利益。

近期，三项大的系列研究揭示了前列环素治疗对原发性肺动脉高压生存率的有利影响。通过随访178例原发性肺动脉患者得到的1年、2年、3年、5年的生存曲线较历史对照组取得了满意结果，同时3个月后伴发于系统性硬化症的、通过6分钟步行距离判断的活动耐量、通过心导管测得的血流动力学参数也有明显改善。单因素分析显示与预后不良相关的基础情况有：右心衰病史、NYHA心功能分级Ⅳ级、6分钟步行距离小于250米、平均右房压≥12mmHg、平均肺动脉压力<65mmHg。多因素分析表明基线情况及维持前列环素治疗3个月后的检查结果、右心衰病史、3个月内持续的心功能NYHA分级Ⅲ-Ⅳ级，及治疗后肺动脉总阻力较基线水平下降未达到30%的患者生存率较差。

另一组连续的对162例原发性肺动脉高压患者使用前列环素治疗的随访研究得到了相仿的结论。该组患者1年、2年、3年、4年、5年的生存率分别为88%，76%，63%，56%，47%。而NIH预测的1年、2年、3年生存率仅为59%，46%，35%。同时据报告NYHA 心功能分级、用活动平板评估的活动耐量，通过连续心导管监测评价的血流动力学状况亦均有明显改善。对生存率有影响的基线预测因子为NYHA心功能分级、运动时间、平均右房压及对腺苷的舒张血管的反应能力。而治疗1年后的生存率的预测因素为NYHA心功能分级、运动时间的改变、心脏指数及平均肺动脉压力。

在一系列对91例肺动脉高压患者使用前列环素治疗的长期随访观察中，49例原发性肺动脉高压患者的1年、2年、3年生存率分别为85%，76%，65%，而预测的同期生存率分别为62%，49%，39%。同时还报道了经6分钟步行距离评价的活动耐量及经心导管评价的血流动力学方面的明显改善。

但他们并未发现基线及随访时血流动力学参数对预后有预测意义。如前所述，伴发于系统性硬化症的肺动脉高压患者预后较其他类型的肺动脉高压差。在一项对伴发于系统性硬化症的肺动脉高压为期12周的有关前列环素治疗效果的随机对照研究中，前列环素未能改善生存率。

其他除前列环素以外的药物治疗对肺动脉高压患者生存率的影响的资料较少。仅有一项小规模的回顾性的分析，采用了24例口服前列环素治疗的原发性肺动脉高压患者同34例接收传统治疗的患者