间质性肺炎

龙溪镇卫生院

首次病程记录

2012-01-09

患者叶林添，男性，75岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气促10年，加重10天”于今日收入本科。

一、病例特点：

1、老年男性。慢性病程，急性再发。既往有“肺结核"病史，做过规律抗痨治疗，有长期吸烟的病史，约20支/天，已戒烟，既往有冠心病史多年，否认高血压、糖尿病、肝炎等病史；

2、缘患者于10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳出黄白色粘痰，量少，伴气促，以活动后明显，间有胸闷，无胸痛，多在天气转凉及感冒后发作，曾多次在我院住院诊断为“间质性肺炎、慢性阻塞性肺疾病”予抗感染、解痉平喘等对治疗后缓解出院。出院后一直规律口服“强的松龙”治疗。近10天来患者受凉后上述症状再发，气促明显，伴有畏寒、发热，当时未测体温，有流鼻涕，间中有胸闷、心悸，无胸痛，恶心，无呕吐，有嗳气，无反酸，无头晕、头痛，无潮热盗汗，无夜间阵发性呼吸困难，无咳粉红色泡沫痰，患者自行服用中药治疗（具体药物不详），症状未见明显缓解。今为求进一步治疗，门诊拟“间质性肺炎、慢性阻塞性肺疾病”收入我科进一步诊治。起病以来，精神差、睡眠一般，胃纳差，小便正常，大便干结，色黑，量不多，近期体重无明显下降。

3、查体：T39.5℃，R23次/分,P112次/分，Bp120/55mmHg。神清，对答切题，言语流利，全身皮肤无黄染，无出血，浅表淋巴结未触及肿大，结膜无苍白，咽稍充血，扁桃体无肿大，头颅五官无畸形，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉返流征阴性，呼吸稍促，桶状胸，双肺叩诊过清音，肋间隙增宽，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及双肺可闻及少量干湿罗音，以右下肺明显，心界不大，心率112次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、无反跳痛，肝肾区无叩击痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，移动性浊音（-），生理浅反射存在，双下肢无水肿，病理反射未引出。

4、辅查：暂缺。

二、初步诊断及诊断依据：

1、初步诊断：①间质性肺炎②慢性阻塞性肺疾病③冠心病④陈旧性肺结核

2、诊断依据：①老年男性，慢性病程，急性再发，既往有“肺结核"病史，做过规律抗痨治疗，有长期吸烟的病史，既往有冠心病史多年。②反复咳嗽、咳痰伴气促10年，加重10天。③查体：T39.5℃，R23次/分,P112次/分，B120/55pmmHg 呼吸稍促，桶状胸，双肺叩诊过清音，肋间隙增宽，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及少量干湿罗音，以右下肺明显，心界不大，心率112次/分，心律齐，心音低钝各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛、无反跳痛，肝肾区无叩击痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，移动性浊音（-），生理浅反射存在，双下肢无水肿，病理反射未引出。

三、鉴别诊断：①肺结核有咳嗽、咳痰，无乏力、盗汗、消瘦、午后潮热等结核中毒症状；结论：查胸片、CT、痰涂片及行PPD试验可鉴别及明确诊断。②支气管哮喘：有过敏史，既往有咳嗽、气喘发作史，发作时表现为喘息，伴大汗，双肺闻及大量哮鸣音，一般无畏寒，发热，胸片、胸部CT可鉴别。

四、诊疗计划：

1、完善相关检查，

2、抗感染、平喘、止咳祛痰、护胃、补液等对症支持治疗。