第九版儿科学新生儿窒息

病理生理
窒息时呼吸、循环功能由胎儿向新生儿转变受阻
➢ 正常胎儿向新生儿呼吸、循环系统转 变
胎儿肺液从肺中清除
表面活性物质分泌
肺泡功能残气量建立
肺循环阻力下降、体循环阻力增加
动脉导管和卵圆孔功能性关闭
➢ 窒息时
多器官功能损伤
窒息
缺氧/酸中毒
自主呼吸不能建立 肺泡不能扩张
表面活性物 质产生减少、 活性下降
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• 儿科学（第9版）
病理生理
窒息时血液生化和代谢改变
➢ PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒：缺氧后无氧代谢、气道阻塞 ➢ 糖代谢紊乱：儿茶酚胺及高血糖素释放增加，早期使血糖正常或增高，继之糖
原耗竭出现低血糖 ➢ 高胆红素血症：酸中毒抑制胆红素代谢及与白蛋白结合，降低肝酶活力 ➢ 低钠血症和低钙血症：心钠素和抗利尿激素分泌异常，发生稀释性低钠血症；
的唯一指标，尤其是早产儿、存在其他严重疾病或母亲应用镇静剂时
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• 儿科学（第9版）
诊断标准
新生儿窒息诊断和分度标准建议（2013版）（中国医师协会新生儿专业委员会）
1. 有导致窒息的高危因素 2. 出生时有严重的呼吸抑制、至生后1min仍不能建立有效自主呼吸且Apgar评分
≤7分；包括持续至出生后5min仍未建立有效自主呼吸且Apgar评分≤7分或出 生时Apgar评分不低、但至出生后5min降至≤7分者 3. 脐动脉血气分析pH＜7.15 4. 除外其他引起低Apgar评分的病因
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• 儿科学（第9版）
治疗
药物治疗：新生儿复苏时很少需要用药
➢ 扩容剂
✓ 指征：给药30秒后，如心率<100次/分，并有血容量不足的表现时 ✓ 用法用量：予生理盐水，剂量为每次10ml/kg，于10分钟以上静脉
缓慢输注。大量失血需输入与新生儿交叉配血阴性的同型血
➢ 碳酸氢钠：在复苏过程中一般不推荐使用
病理生理
低氧血症持续
多器官功能损伤
窒息缺氧
无氧代谢
儿茶酚胺/胰 高血糖素分泌
百度文库
代谢性酸中毒加重
糖原耗竭
低血糖
脑、心和肾上腺血流量减少
心肌功能受损、心率和动脉血压下降
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器官血供减少、脏器受损
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病理生理
窒息时呼吸改变
➢ 若病因解除，原发性呼吸暂停 经清理呼吸道和物理刺激即可 恢复自主呼吸
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病因
脐带因素
➢ 脐带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉等
胎儿因素
➢ 早产儿或巨大儿 ➢ 先天性畸形：如食管闭锁、喉蹼、肺
发育不良、先天性心脏病等 ➢ 宫内感染 ➢ 呼吸道阻塞：羊水或胎粪吸入等
分娩因素
➢ 头盆不称、宫缩乏力、臀位、使用产钳、胎头 吸引，产程中麻醉药、镇痛药或催产药使用等
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• 儿科学（第9版）
➢ 足月儿可用空气复苏，早产儿开始给21%~40% 的氧，用空氧混合仪根据氧饱和度调整给吸 入氧浓度，使氧饱和度达到目标值
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• 儿科学（第9版）
治疗
正压通气
➢ 正 压 通 气 需 要 20~25cmH2O ， 少 数 病 情 严 重 者 需 30~40cmH2O，2~3次后维持在20cmH2O
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• 儿科学（第9版）
诊断标准
目前我国新生儿窒息的诊断多根据Apgar评分系统
➢ Apgar评分8~10分为正常，4~7分为轻度窒息，0~3分为重度窒息 ➢ 1分钟评分反映窒息严重程度；5分钟评分反映了复苏的效果及有助于判断预后 ➢ 但国内外多数学者认为，单独的Apgar评分不应作为评估窒息以及神经系统预后
• 儿科学（第9版）
治疗
初步复苏：应在30秒内完成
4. 擦干 用温热干毛巾快速擦干全身 5. 刺激 用手拍打或手指轻弹患儿的足
底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸
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• 儿科学（第9版）
治疗
正压通气
➢ 指征：如新生儿仍呼吸暂停或喘息样呼吸， 心率<100次/分，应立即正压通气
➢ 无论足月儿或早产儿，正压通气均要在氧饱 和度仪的监测指导下进行
➢ 通气频率为40~60次/分（胸外按压时为30次/分） ➢ 有效的正压通气应显示心率迅速增快，以心率、胸廓
起伏、呼吸音及氧饱和度作为评估指标
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• 儿科学（第9版）
治疗
正压通气
➢ 经30秒充分正压通气后，如有自主呼吸，且心率>100次/分，可 逐步减少并停止正压通气
➢ 如自主呼吸不充分，或心率<100次/分，须继续用气囊面罩或气 管插管正压通气
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评估主要基于：
✓ 呼吸 ✓ 心率 ✓ 血氧饱和度
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治疗
流程图：
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• 儿科学（第9版）
治疗
快速评估
➢ 包括四个问题： ✓ 足月吗？ ✓ 羊水清吗？ ✓ 肌张力好吗？ ✓ 有呼吸和哭声吗？
➢ 以上任何一项为“否”，则进行初步复苏
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• 儿科学（第9版）
治疗
初步复苏：应在30秒内完成
➢ 持续正压通气>2分钟时可产生胃充盈，应常规插入8F胃管，用注 射器抽气和通过在空气中敞开端口缓解
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• 儿科学（第9版） 胸外心脏按压
治疗
➢ 如有效正压通气30秒后心率持续<60次/分，应同时进行胸 外心脏按压
➢ 胸外按压和气管插管气囊正压通气45~60秒后再进行评估 ➢ 频率为90次/分（每按压3次，正压通气1次） ➢ 按压深度为胸廓前后径的1/3
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• 儿科学（第9版）
预防
➢ 加强围生期保健，及时处理高危妊娠 ➢ 加强胎儿监护，避免胎儿宫内缺氧 ➢ 推广ABCDE复苏技术，培训产、儿、麻醉科医护人员 ➢ 各级医院产房内需配备复苏设备 ➢ 每个产妇分娩都应有掌握复苏技术的人员在场
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任何影响胎儿、新生儿气体交换的因素均可导致新生儿窒息。由于无法建 立正常的自主呼吸，新生儿可出现低氧血症、高碳酸血症及缺氧导致的全身多脏器 损伤。 窒息持续时间对婴儿预后起关键作用。因此，及时识别危险因素、正确及时的复苏 对窒息患儿的预后至关重要。
以上第2~4条为必备指标，第1条为参考指标。
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• 儿科学（第9版）
辅助检查
对宫内缺氧胎儿
生后检测
➢ 通过羊膜镜了解羊水胎粪 污染程度
➢ 胎头露出宫口时取头皮血 行血气分析
➢ 动脉血气 ➢ 血糖、电解质 ➢ 血尿素氮和肌酐等
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• 儿科学（第9版）
治疗
生后应立即进行复苏及评估，而不应延迟至1分钟Apgar评分后进行 由产科医师、儿科医师、助产士（师）及麻醉师共同协作 复苏方案：
治疗
初步复苏：应在30秒内完成 3. 清理呼吸道
➢ 肩娩出前助产者用手挤出新生儿口咽、鼻中的分泌物。 ➢ 新生儿娩出后 ✓ 立即用吸球或吸管（12F或14F）清理分泌物 ✓ 先口咽，后鼻腔，吸净口、咽和鼻腔的黏液 ✓ 限制吸管的深度和吸引时间（10秒），吸引器的负压不应超过100mmHg
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治疗
药物治疗：新生儿复苏时很少需要用药
➢ 肾上腺素
✓ 指征：经气管插管气囊正压通气、同时胸外按压45~60秒 后，心率仍<60次/分
✓ 用法用量：稀释为1︰10 000肾上腺素。0.1~0.3ml/kg经 脐静脉导管内注入（首选）；或0.5~1.0ml/kg经气管导 管内注入。5分钟后可重复1次
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治疗
复苏后监护与转运
➢ 复苏后仍需监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、氧饱和度 及窒息引起的多器官损伤
➢ 如并发症严重，需转运到NICU治疗，转运中需注意保温、监 护生命指标和予以必要的治疗
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• 儿科学（第9版）
预后
窒息持续时间对婴儿预后起关键作用。因 此，慢性宫内窒息、重度窒息复苏不及时或方法 不当者预后可能不良
1. 保暖
✓ 新生儿娩出后立即置于预热的辐射保
暖台上，或因地制宜采取保暖措施
✓ 对于VLBWI，可生后不擦干，将其躯体
及四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以
塑料薄膜置于辐射保暖台
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• 儿科学（第9版）
治疗
初步复苏：应在30秒内完成
2. 摆好体位 置新生儿头轻微仰伸位
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➢ 继发性呼吸暂停需正压通气方 可恢复自主呼吸，否则将死亡
➢ 临床上有时难以区分，为不延 误抢救，应按继发性呼吸暂停 处理
缺氧初期 → 缺氧未及时纠正 → 缺氧持续存在
呼吸代偿性 加深加快
几次深度喘 息样呼吸
呼吸停止、心率 减慢，此时肌张 力存在，血压稍 升高，伴发绀
呼吸停止，此时 肌张力消失，心 率、血压和血氧 饱和度持续下降
肺血管阻 力增加
肺液不能清除
胎儿循环开放 持续性肺动脉高压
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窒息时各器官缺血改变
窒息初期
保障重要脏器如心、脑血供
➢ 缺氧/酸中毒→“潜水反射” （体内血液再分布使非重要生命 器官血流量减少）
➢ 促肾上腺皮质激素、糖皮质激素、 儿茶酚胺、肾素等分泌增加→心 肌收缩力增强、心率增快、心排 血量增加，及外周血压轻度上升
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第六章
新生儿与新生儿疾病
作者 : 杨晓燕、母得志
单位 : 四川大学
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第四节
新生儿窒息
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重点难点
掌握 新生儿窒息的定义及诊断
熟悉 新生儿复苏流程
了解 新生儿窒息的病理生理过程
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定义
➢ 新生儿窒息（asphyxia of newborn）是指新生儿出生后不能 建立正常的自主呼吸而导致低氧血症、高碳酸血症及全身多 脏器损伤
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治疗
复苏方案：ABCDE
➢ A（airway）：清理呼吸道
需
➢ B（breathing）：建立呼吸
求
依
➢ C（circulation）：维持正常循环
次
减
➢ D（drugs）：药物治疗
少
➢ E（evaluation）：评估
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治疗
关于评估：贯穿于复苏全过程
➢ 其本质是缺氧，凡是影响胎儿、新生儿气体交换的因素均可 引起窒息
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胎盘因素
➢ 前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等
孕母因素
➢ 孕母慢性或严重疾病，如心、肺功能 不全，严重贫血、糖尿病、高血压等
➢ 妊娠并发症：妊娠期高血压疾病等 ➢ 孕母吸毒、吸烟或被动吸烟、年龄
≥35岁或<16岁以及多胎妊娠等
钙通道开放、钙内流引起低钙血症
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临床表现
胎儿宫内窘迫
➢ 早期有胎动增加，胎心率≥160次/分 ➢ 晚期则胎动减少，甚至消失，胎心率<100次/分 ➢ 羊水胎粪污染
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临床表现
Apgar评分评估
体征 皮肤颜色 心率（次/分） 弹足底或插鼻管反应 肌张力
治疗
初步复苏：应在30秒内完成
3. 清理呼吸道
➢ 羊水胎粪污染 ✓ 新生儿有活力是指同时具备规则
的呼吸或响亮的哭声、肌张力好， 以及心率＞100次/分
羊水胎粪污染？ 是
新生儿有活力？
否
否
是
气管内吸引胎粪
继续进行初步复苏的其他部分： • 必要时清理口鼻腔分泌物 • 擦干全身，给予刺激，重新摆正体位
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呼吸
0分 青紫或苍白
无 无反应 松弛
无
1分 身体红，四肢青紫
＜100 有些动作，如皱眉
四肢略屈曲 慢、不规则
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2分 全身红 ＞100 哭，喷嚏 四肢活动 正常，哭声响
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临床表现
多器官受损症状
➢ 中枢神经系统：对缺氧最敏感 ➢ 呼吸系统 ➢ 心血管系统 ➢ 泌尿系统 ➢ 代谢方面：血糖、电解质等 ➢ 消化系统 ➢ 血液系统