第15章 疾病预后证据的评价与应用

它是指在不给任何治疗或干预措施的
情况下，疾病从发生、发展到结局的整个 过程。
它可以粗略地分为以下四个阶段：
1.生物学发病期（biologic onset） 各种致病因素相互作用，引起机体有关
器官、组织的生物学反应性病变，这时一般
仅仅是一些微观上的变化，如分子细胞水平 的改变或组织学上的细微改变，患者无任何
指标 缓解率
定义 患某病给予某种治疗后，进入疾病临床消失 期的病例数占总治疗例数的百分比。 疾病经过一定的缓解或痊愈后又重新发作的
复发率
致残率
患者数占观察患者总数的百分比。
发生肢体或器官功能丧失者占观察患者总数 的百分比，常用于长病程低死亡的疾病。
二、预后分析的统计学方法

生存分析:
（1）直接法
2.存活队列偏倚（survival cohort bias）
从各医院收集病例组成队列进行预后研 究，由于收集的队列不是起始队列，而是从 该病病程中某一时点进入队列，且都是存活 病例，即可导致存活队列偏倚。
3.回忆性偏倚（recall bias）
指在回忆过去的暴露史或既往史时 ,因研 究对象的记忆失真或回忆不完整 ,使其准确性 或完整性与真实情况间存在的系统误差。
4.失访偏倚
指在研究过程中，某些选定的研究对
象因种种原因脱离了观察，令研究者无法
继续去随访，由此所造成的对研究结果的 影响称为失访偏倚。
5.测量偏倚
对研究所需指标或数据进行测定时 所产生的的偏倚即为测量偏倚。
6.零时不当的偏倚
所有观察对象虽然不能同时得病，但 是对每一个对象观察的起始时刻应当是该 疾病发展的同一起始阶段，否则预后的结 果就会产生偏倚，此即所谓的零时刻不当 的偏倚 。
方法。因此，在分析和评价的时候，要用
好临床流行病学的知识与方法。
3.分析与评价预后证据的目的，在于指导 医生面临患者的实际问题，应用有关影响 预后的“证据”，进行改善患者预后的循 证医疗决策。
第二节
疾病预后研究证据 及其特征
一、疾病预后的时态特点
（一）疾病的自然史（ Natural history ）
症状，一般临床上的检查方法也难以发现。
2.亚临床期（ subclinical stage ）
这一时期机体相应系统、器官或组织
的损害逐渐加重，但患者一般尚未出现病 症或仅有些轻微的症状、体征、常被忽略。
不过如采用一些敏感度高的特异检查，则
可能发现疾病引起的改变。
3.临床期（clinical stage ） 患者出现明显的临床症状与体征，自 动到医院就诊，因此，医院的临床医师接 触最多的是这一时期的患者。
指一个队列当比较两个率时，如果两 组对象内部构成存在差别，则可用率的标 准化加以校正。
6.多因素分析方法
对临床预后研究中，常有多个预后因
素相互作用，可通过多因素分析，从中筛 选出与疾病结局有关的主要预后因素。
第四节
疾病预后证据的展示 及方法
一、描述预后常用的指标
指标 病死率 治愈率 定义 患某病患者总人数中，死于该病的患者所占 的比例。 患某病治愈的患者人数占该病接受治疗患者 总数的比例。
1.被纳入各患者的代表样本，是否确定
在临床病程的共同起点？ 2.研究对象的追踪观测时间是否长，追 踪是否完全？
3.结果测试的标准是否采用了盲法？ 4.如果亚组的预后不同，那么对于重要
的预后因素以及对于独立的“测试组”
的患者是否进行校正？
二、真实预后证据的重要性评价
1.预后的结果能否合理表达全时效应？ 2.预后估计的精确度如何？
3）Z检验：
比较两组某一相同时点上的生存率
差异。 4）Mantel-Haenszelχ2检验： 比较两组在整个观察期间的差异。
（二）多元回归分析
COX 比例危险率回归模型 （简称COX回归） 弥补生存分析中单因素分析的不足， 消除各因素之间的相互混杂。
第五节
疾病预后证据的评价
一、预后证据的真实性评价
mortality．
（二）检索预后证据
进入PubMed Clinical Queries频道。 1.键入“congestive heart failure and hypertension”,共出现3153篇临床研究文章； 2.键入“and heart cohort study and
population”，此时产生557篇临床研究文章；
疾病本身与环境的因素
1.人口学因素
2. 体质与心理因素 3.疾病特点
4.有关疾病发病与预后有关的危险 因素 5.医疗环境 6.社会经济因素
二、影响预后证据质量的因素
1.集中性偏倚（assembly bias）
由于各医院的性质和任务不同，各医 院收治患者的病情、病程和临床类型可能 不同，由此导致的偏倚即为集中性偏倚。
病程的概念与疾病的自然史不同，病程 可以因为受到医疗干预（包括各种治疗措施） 而发生改变，从而使预后发生改变。因此， 在预后研究中应明确以上概念。
二、预队列研究被认为是预后研究最佳的设计 方案，其设计模式为：
结果事件阳性 暴露组
研究对象 追踪 随访 非暴露组 结果事件阴性 结果事件阳性 结果事件阴性
（三）评价预后证据
-预后因素
C:（Comparison）-没有 O:（Outcome）-生存
临床问题：
“充血性心力衰竭的患者，平均生存
时间是多少？有哪些预后因素会影响？”
检索词：
congestive heart disease, hypertension,
cohort study ，prognostic factor, survival,
（二）病例对照研究
特点：
设计较弱，缺陷较多，论证力较弱。
队列研究和病例对照研究证据的评价 ——纽卡斯尔-渥太华量表 （the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）
队列研究和病例对照研究证据的评价
——纽卡斯尔-渥太华量表
（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）
遗症的概率等），从而帮助医疗决策。
2. 探讨影响预后的因素（如年龄、病情、 并发症等），为采取有效措施改善预后 提供依据。 3.探讨改善预后的具体措施。
三、分析与评价预后证据的作用
与价值
1.掌握有关疾病预后结局事件的准确证 据，有利于对有关疾病进行预后判断。
2.预后证据质量取决于科学的研究设计与
十二导联心电图显示，左室肥大，超声 心动图结果为左室扩张和肥大，心脏舒张
期功能和收缩期功能均受损，最大射血分
数为35%。病人以期待的目光向主管医生 询问到“我的心衰很严重吗？我的寿命会因
此变短吗？”
二、疾病预后的循证实践步骤
1.提出临床预后问题，并转化成可以检索并易于 回答的预后问题
２.针对预后问题检索出相关的预后研究文献 ３.评价预后文献的研究质量
A：10个患者 100 80
生存率
60 40 20 0 0 1 2 3 4 时间（年）
5
小样本的生存曲线
B.100个患者 100 80 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 时间（年）
大样本的生存曲线
2.生存率的比较
1）生存曲线直观比较。
2）时序检验（log-rank test）：
常用且较为理想的比较生存曲线的 方法。
三、真实重要预后证据的适用性评价
1.我们的患者情况与被评价证据中的患
者情况是否相同？
2.根据预后证据拟做的重要决策与患者 交流
第六节 疾病预后证据的
临床应用
一、病例及临床问题
患者为67岁男性，建筑工程师，患有20
年的原发性高血压，一个月前出现了阵发性 夜间呼吸困难、肺部散在湿啰音以及双下肢
水肿的充血性心力衰竭的症状和体征。
三、控制偏倚因素影响预后证据
的方法
1.随机化（randomization） 随机化分组是消除混杂偏倚最好 的方法，但在预后研究中常不能使用，
主要用于研究治疗措施对预后的影响
时采用。
2.限制（restriction）
所即增加排除或入选标准，将已知存 在混杂因素的对象限制在一狭窄特征范 围内，以保证其一致性。增加了可比性， 但损失了代表性。
并发症、残疾和痛苦等。
预后因素与危险因素的联系
1.某因素可以是某疾病的危险因素，但与 该疾病的预后关系不大。 2.某因素只是某疾病的预后因素，而与该 疾病的发生无关，不是该疾病的危险因素。
3.某些因素对危险和预后有相似作用，
既可是某种疾病的危险因素，又可能与 该疾病的预后有关。
一、影响预后的因素
第三节 疾病预后及其影响因素
预后因素（Prognostic factor）
凡是影响疾病预后的因素均称为预后
因素，若患者具有这些影响因素，其病程 发展过程中出现某种结局的概率就可能发 生改变。
预后因素与危险因素的区别
1.含义上不同
危险因素指能增加发病危险性的因素，
预后因素指对已患某病者的疾病结局产生 影响的因素。
2.发生率不同
危险因素预计的是低概率事件。一个
临床医生很难对暴露后的危险性进行确切
估计，这有赖于专题研究的结果；预后描 述的是相对频繁的事件，有经验的临床医 生常可以在一定程度上进行估计。
3.两者作用所产生的结果不同
危险和预后描述的是不同的现象，对危
险而言，事件是疾病的发作。就预后而言， 事件是疾病的不同结局，包括死亡、出现
式中nP0为n年生存率，N为进入研究的 总人数，dx为各年（时期）死于本病的人数， wx为各年（时期）失访人数（包括失去联系 者、死于其他疾病者、进入研究时间短而未 达到观察终点者）。
该方法计算简便，但观察例数较少时抽
样误差较大，常出现倒置现象。
（2）间接法
（寿命表法、Kaplan-Meier生存曲线） 寿命表法是描述生存率的最常用也较 准确的方法，多用于大样本。观察病例较 少时可用Kaplan-Meier生存曲线分析法。
3.配比（matching）
由将某些影响预后的重要非研究因 素作为配对因素，使两组可比性提高。
4.分层（stratification）
主要用于资料分析阶段。是将资料按某
些影响因素分成数层（亚组）进行分析，观 察研究因素是否在每层内两组间均有差异， 以明确该研究因素是否系独立的预后因素。
5.标准化（standardization）
预后研究就是关于对疾病各种结局 发生概率及其影响因素的研究。 它涉及到： （1）将发生什么结果（定性）；
（2）发生不良结局的可能性有多大
（定量）； （3）什么时候会发生（定时）；
（4）哪些因素与预后结局有关。
二、查找预后证据的目的
1.了解疾病对患者的危害性（如疾病的自
愈性、致死性、致伤残性、致并发症、后
儿科学
循证医学第一章
绪论
复旦大学附属儿科医院 桂永浩
循证医学
第十五章
疾病预后证据的 循证评价与应用
第一节
预后证据在临床实践中
的作用与价值
一、预后（Prognosis）的概念
疾病的预后，指的是患者患病后，从发 病到最终结局（痊愈、病残或死亡）的全过 程中，根据患者的具体病情等实际情况，事 前对结局事件的预测。通常用概率值表示。
4.转归（结局）（outcome）
不同的疾病在经过上述过程后会走
向不同的结局，且同一种疾病在不同的 患者身上其结局也会不同 → 或痊愈或致 残或死亡。
（二）临床病程（clinical course）
临床病程即疾病的临床期，是指疾病 开始出现症状、体征直到最后结局所经历 的全过程。
临床病程是疾病在医疗干预条件下的 演化过程。由于在这种情况下患者会经历 多种方法的治疗处理，而这些处理将会影 响疾病的临床进程。
3.键入“and proportional hazards models
and hazards ratio and median survival and
mortality”共产生10篇临床研究文章。 在屏幕上逐一浏览，其中“Survival After the Onset of Congestive Heart Failure in Framingham Heart Study Subjects”一篇可 能最适合该病人。
a）研究结果是否具有真实性 b）预后研究结果的重要性 c）研究结果的适用性
４.回答病人的预后问题
（一）提出临床预后问题，并按照 PICO原则转化
采用PICO原则将患者的问题转化成
可检索的循证预后问题： P:（Patient/Popultation） -患有充血性心力衰竭的67岁男性
I:（Intervention/prognostic factor/exposure）