颅脑外伤的内科处理及手术指征

颅脑外伤的内科处理及手术指征

1.头皮血肿血肿较小者可加压包扎，待其自行吸收；若血肿较大，则应在严格皮肤准备

和消毒下穿刺抽吸，然后在加压包扎。经反复穿刺加压包扎血肿仍不能缩小者，需注意有无凝血障碍或其它原因。对已有感染的血肿，需切开引流。

2.头皮裂伤头皮裂伤需尽早实施清创缝合，及时伤后已达24小时，只要吴明显感染征象，

仍可彻底清创一期缝合。术后予抗生素。

3.头皮撕脱伤伤后失血较多，易发生休克，应及时处理。

4.颅盖骨折线形骨折无需处理。凹陷骨折一般认为：（1）凹陷深度>1cm；（2）位于重要

功能区；（3）骨折片刺入脑内；（4）骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性癫痫者，应手术治疗。

5.颅底骨折颅底骨折如果为闭合性，骨折本身无特殊处理。若脑膜同时撕裂引起脑脊液

漏、颅内积气，或伴有颅神经损伤，血管损伤，则应按具体情况分别处理（见下文）。

6.脑震荡无需特殊治疗，一般卧床休息5-7天，酌情应用镇静、镇痛药物，做好解释工作。

7.脑挫裂伤

（1）严密观察病情脑挫裂伤病人早期病情变化较大，应密切观察意识、瞳孔、生命体征和肢体活动变化，必要时应作颅内压监护并及时复查CT。

（2）一般处理

1）体位：如果病人意识清楚，可抬高床头15度-30度，以利于颅内静脉回流。

对于昏迷病人宜取侧卧位或侧俯卧位，以免涎液或呕吐物误吸。

2）保持呼吸道通畅对于昏迷病人需及时清除呼吸道分泌物。短期内不能清醒者，应早做气管切开。呼吸减弱潮气量不足的病人，宜用呼吸机辅助呼吸。

定期做呼吸道分泌物病原学检查及药敏试验，选择有效抗生素，防治呼吸道

感染。

3）营养支持早期可采用静脉营养，如胃肠道功能恢复，予胃肠内营养。个别长期昏迷者，可考虑行胃造瘘术。

4）躁动和癫痫的处理对于躁动不安的患者应查明原因，如疼痛，尿潴留、颅内压增高，体位不适，缺氧、休克等，并作相应处理。应特别警惕躁动可能为

脑疝发生前的表现，癫痫发作可进一步加重脑缺氧，控制不力可危及生命，

需联用多种抗痫药控制。

5）高热：根据原因分别处理，中枢性高热可取冬眠低温疗法。

6）脑保护、促苏醒和功能恢复治疗如巴比妥类药物、神经节苷酯、盐酸纳络酮能量合剂等药物及高压氧治疗，对部分病人的苏醒和功能恢复可能有助。

（3）防治脑水肿或脑肿胀

（4）手术治疗下列情况应考虑手术：1）继发性脑水肿严重，脱水治疗无效，病情日趋恶化；2）颅内血肿清除后，颅内压无明显缓解，脑挫伤区继续膨出，除外颅内其它部位血肿；3）脑挫裂伤或血肿清除术后，伤情一度好转，以后又恶化出现脑疝。

8.急性硬膜外血肿原则伤一经确诊即应手术。如伤后无明显意识障碍，病情稳定，CT示

血肿量<30ml，中线结构移位<1.0cm者，可在密切观察病情的前提下、采用非手术治疗。

9.急性和亚急性硬膜下血肿的治疗原则与硬膜外血肿相仿。

10.开放性颅脑损伤

（1）防治休克开放性颅脑损伤因创伤部位出血过多而造成的失血性休克比较常见。

因此，控制出血，补充血容量，纠正休克比较重要。

（2）插入颅腔的致伤物的处理对于插入颅腔的致伤物，不可贸然撼动或拔出，以免

引起突然的颅内大出血。对于致伤物可能伤及颅内重要结构的应有所预测并做

好充分的准备的情况下，才可在术中将致伤物小心取出。

（3）保护突出的脑组织。

（4）清创术开放性颅脑损伤应争取在6～8小时内实施清创术，在无明显污染并应用抗生素的前提下，早期清创的时间可延长到72小时。

11. 脑脊液鼻瘘和耳瘘

（1）清醒者宜取头高位，借颅内压降低或脑的重力压闭瘘口以减少或阻止脑脊液外流，促进瘘口处粘连和愈合。注意鼻腔和外耳道清洁，但不可堵塞或冲洗。避免

擤鼻、咳嗽、屏气和打喷嚏，以防逆行感染或颅内积气。适当应用醋氮酰胺，以

减少脑脊液分泌。一般不作腰椎穿刺，但必要时也可施行，并置管引流脑脊液。

应用抗生素。

（2）手术治疗指征瘘液持续4周以上不愈，迟发或复发脑脊液瘘，并有鼻腔或鼻旁窦慢性炎症，有感染或已经有过感染的的脑脊液瘘，应考虑实施修补术。

11.视神经损伤

（1）对于严重受损或者已经离断的视神经，无论采取何种方法，均无效。若部分损伤或继发性损害，可给予神经营养药和血管扩张剂，必要时可行血液稀释疗法，

静滴低分子右旋糖酐和丹参注射液，以改善微循环。

（2）视神经减压术适用于：1）视力部分损失，并逐渐加重；2）视力损害因血肿或骨片压迫，或视神经水肿所致。手术争取在伤后1周内进行。

12．尿崩症垂体后叶素5～10u，皮下或肌内注射，每日1-3次。待尿量控制后，以双氢克尿塞替代，25-50mg,每日2-3次。也可用弥凝，0.1-0.2mg，口服，每日3次。