室性心动过速的机制与治疗课件

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治疗原则：
急诊处理的一个重要原则是有无血流动力学障碍
若有血流动力学障碍，要求医生的判断时间短，某些情况下不需 过分苛求完美的诊断流程，治疗措施要快，对快速性心律失常多 采用电复律。
平衡风险与获益比
对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要获益——维持生命； 采用较为积极的措施，如电复律。
对相对稳定的心律失常：多考虑风险及用药的安全性；治疗过分 积极，有时会欲速不达或弄巧成拙。
• 满分为8分，可明确诊断大多数患者的室速，评分 超过3分可以确诊室速，评分超过1分可考虑室性心 动过速，评分为0考虑室上性心动过速。
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新室速评分系统>1分与其它心电图诊断标准敏感性特异性的比较
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室性心动过速治疗
终止急性发作 预防远期复发 防治猝死
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（1）急性发作药物选择
利多卡因优先用于缺血性室速 普鲁卡因胺优先用于非缺血性室速或利多卡因无效者 胺碘酮优先用于心功能不全、心室肥厚所致室速，或 缺血性室速利多卡因无效者 维拉帕米、β受体阻滞剂可用于特发性室速
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终止室速药物使用常规
(1)利多卡因
负荷量
1.5mg/kg 3-5min
起病中年，不常复发 婴幼儿猝死综合征
是否是一个独立疾病尚不清楚
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室性心动过速的心电图特征
• 3个或以上的室早连续出现； • QRS宽大畸形，时限>0.12″，有继发性ST-T改变； • 心室率通常为100-250次/分，整齐； • 房室分离； • 心室夺获和室性融合波；
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特发性室性心动过速的治疗
分型 ：
左心型：V1的QRS呈右束支阻滞＋电轴左偏
右心型：V1的QRS呈左束支阻滞＋电右轴偏
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特发性室性心动过速的治疗
终止发作治疗 ：
左心型:
①维拉帕米每次0.1—0.2mg/kg缓慢静注,无效可于15min后重 复1次。
②普罗帕酮1～2mg／(kg·次)静脉注射。自行口服普罗帕酮 (5～7mg/kg)，半小时后部分可复律，无效可静脉用药。
急性心梗：冠脉血运重建；陈旧性心梗：改善心肌供血、供氧
低血压、休克者：保持灌注压力
心衰、低排者：抗心衰治疗，正性肌力药物
心动过缓：临时起搏治疗
低钾、电解质紊乱：纠治低钾等
(1)洋地黄中毒室速：不能电击，纠正电解质紊乱，输注地高辛 特异性抗体结合片段
(2)IC类钠阻剂引起者：5%NaHCO3
(3)Ⅲ类药物引起者(如：多非利特)：异丙肾素，补钾
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室速诊断评分系统
• (1) V1导联起始R波：V1导联QRS起始部分必须是单向R波 （图1，A1-A6）、R≥S的RS（A7-A9）或Rsr’大R波。
• (2) V1或V2导联起始r＞40ms：这条标准仅适用于QRS主 波方向向下的心电图分析，V1导联rS起始r波较宽的心电图 （B1-B3）
(5) II导联R波峰达峰时间≥50ms：指从II导联QRS波开始 到出现极性变化的时间。
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• (6) V1-V6导联无RS波：只有V1-V6导联出现QS、R、 qR、Qr、rSR’、Rsr’或其它QRS波形，而无RS、rS和 Rs时满足这项标准
• (7) 房室分离：由于其特异性高，这项标准为2分
室速机制与病因
(1)心脏结构异常引起的室速 ——多为折返
(2)通道疾病引起的室速 ——多为触发
(3)心脏无结构异常，特发性室速
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（1）心脏结构异常引起室速
冠心病、心肌梗死 非缺血性扩张型心肌病 肥厚型心肌病 致心律失常型右室心肌病/右室发育不良 心肌炎、心肌浸润性疾病
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（2）通道疾病
长QT间期综合征（LQTS) Brugada综合征 儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT） 药物触发心律失常
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（3）心脏无结构异常的室速
特发性流出道室速（RVOT占80%，LVOT占20%) 特发性左室后间隔（分枝型室速） 特发性室颤，占院外VF的1%
注：心动过速发作终止后应予维拉帕米或心律平口服维持数 日防止反复发作。
③静脉注射β受体阻滞剂
④可用同步直流电复律。
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特发性室性心动过速的治疗
⑵右心型: •可选用维拉帕米（异搏定）、普罗帕酮（心律平）或 β受体阻滞剂等，药物作用的个性差异较大。 •对药物治疗无效，症状明显的患者可采用导管射频消 融术。 •余同左心型治疗 •几乎所有的抗心律失常药均有一定效果。
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复律后的治疗
•室性心动过速复律后，可用复律药静脉滴注预防 立即复发；
•对于慢性心脏疾患所致室速，选择有效药物口服 维持，以预防复发；
•对于肥厚型心肌病，可用胺碘酮、索他洛尔、美 托洛尔或维拉帕米0.5mg/(kg·d)维持；
•对于顽固室速，行射频消融根治术，植入抗心律 失常起搏器或自动除颤器。
维持量
1-4mg/min
(2)普鲁卡因胺 50mg/min
负荷量
15mg/kg 不快于
维持量
1-6mg/min
(3)胺碘酮
负荷量
150mg/10min
维持量
1mg/min 6h
维持量
0.5mg/min 18h
(4)普罗帕酮
一次量
75-150mg/10min
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终止室速的相关治疗
血流动力学不稳定：电复律
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• 融合波是由两个不同路径同时去极形成（如正常希浦系统和心室折返环路同时去极）。在融合波前可 见P波，PR间期短于正常窦性心搏，QRS波形态既不 像室性也不像窦性，但同时具有两者的特征。
• 完全夺获常见于心室率较慢时，窦性激动有较多的 机会侵入房室结并夺获心室，此时可见清晰的PR间 期（与窦性PR间期相当或较长），其后可见与窦性 心搏形态相同的QRS波群。
•
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(3) V1导联S波切迹：切迹常位于S波的下降支的中部（图1， C1-C3），也可在最低点附近（C4-C7）或S波刚开始处 （C8和C9）。
(4) aVR导联起始R波：aVR导联QRS起始必须是一个大R 波，包括单向R波（无论是否有切迹）、R≥S的RS波以及 Rsr’。这项标准与第一项标准类似、但应用导联不同。