干扰与干扰性脱节

干扰与干扰性脱节
干扰与干扰性脱节
• 干扰与干扰性脱节是心电图识别和诊断过
程中经常遇到的具体问题，是心电学中的 重要组成部分，它往往使一些简单的心律 失常变得复杂化.因此，了解其产生机制和 掌握心电图特征,具有重要的临床意义。
第一节 干扰
•
激动在心肌组织内传导过程中，如正逢前一激动的绝对 或相对不应期，则后一激动在该部位不能传导（落于绝对 不应期）或传导缓慢（落于相对不应期），或二者相互融 合、抵消等，心电图上出现各种不同的表现，这种情况称 为“干扰”。 由于干扰的产生是因心肌某一部位正处于不应期，而非心 肌病变所致，故属生理性传导阻滞。 根据干扰发生部位的不同，可产生不同类型的干扰现象， 如 窦房干扰、 房内干扰、 房室交界区干扰 室内干扰。
2．房性激动引起室内差异性传导
•
（1）房性过早搏动 房性过早搏动所致的室内差 异性传导为提前出现的宽大畸形QRS波群，其前 可有一房性P’波，P’—R间期≥窦性P-R间期。有时 房性P可掩埋在前一T波之内，辨认比较困难。如 房性过早搏动呈多源性，联律间期不一致，其所 致室内差异性传导的程度也不同，心电图上表现 为QRS波群时限、形态不固定。
图33-1 房性过早搏动代偿间期不完 全
二、窦房交界区干扰
•
这种干扰与窦房结内干扰不同的是异位激动并未 侵入窦房结，而是使窦房结与心房交界区的心房 肌产生了新的不应期，尽管窦性激动已按其固有 频率成熟，却因窦房结周围心房肌处于不应期而 被干扰不能传出。 窦房交界区干扰多由于晚发的房性过早搏动与刚 发出的窦性激动在窦房结附近的外围心房肌区相 遇产生干扰、抵消所致，心电图上不出现这一次 窦性P波，表现为房性过早搏动后有完全性代偿间 歇。
四、间位性房室交界性或室性早搏后的 第1个窦性P-R间期延长
•
由于房室交界性或室性异位搏动在房室交界区或 从心室逆传至房室交界区（隐匿性传导）形成了 新的不应期，使下一个窦性激动在房室交界区传 导延缓，心电图上表现为早搏后的P-R间期延长。
图33-7 室性早搏后的第1个窦性P-R间 期延长
五、快速房性异位节律中的干扰现象
图33-11
并行节律型室性过早搏动
“室性融合波”
• 当两个起搏点并行发出的激动同时或几乎同时到
达心室时，任何一个激动都不能进入另一激动所 形成不应期的心室肌，此时心室同时由两个激动 所控制，由此产生的QRS波群称为“室性融合 波”。
• 通常由室上性激动和室性激动几乎同时在室内对
•
向传导、互相干扰而形成。 室上性激动可能是窦性，也可以是房性，如心房 颤动。室性激动通常是晚发的室性过早搏动、室 性逸搏、室性逸搏性心律、室性心动过速或室性 并行心律等。 两个不同部位的室性激动，同样可以形成室性融 合波，但很少见。
图33-16 交界性过早搏动引起室内差异 性传导
•
• 如室上性激动为心房颤动，则只能依据QRS波群
形态来判断。亦可偶见室性融合波反而呈正常图 形者，此时往往因主导节律伴束支传导阻滞，来 自传导阻滞一侧的室性搏动与从正常束支传导至 心室的激动同时或几乎同时激动左右心室，犹如 激动从左右束支下传激动心室一样，这样形成的 室性融合波反而使主导节律伴束支传导阻滞的 QRS波群变得正常了。
常见的房室交界区干扰现象的发生机制 和心电图表现：
一、房早未下传
• 发生过早的房性早搏到达房室交界区时，由于其
正处于上一窦性激动所致的绝对不应期，即窦性 激动在房室交界区对异位的房性激动形成干扰， 房性早搏激动心房形成P 波，但不能通过房室交 界区进一步激动心室，心电图上表现为P’波之后 无相继出现的QRS波群。
图33-5 房早未下传
二、房性早搏的P′—R间期延长
• 发生略晚的房性早搏到达房室交界区时，房室交
界区正处于上一窦性激动所致的相对不应期中， 即窦性激动在房室交界区对异位的房性激动形成 不完全干扰，此时房性早搏的激动可以缓慢通过 房室交界区并激动心室，心电图上呈现房性早搏 的P’—R间期延长 。
• 1．窦性激动引起室内差异性传导 多见于窦性心
律不齐。当窦性心率增快时，激动抵达心室可能 遇到右束支的不应期，使之在心电图上表现为类 似右束支传导阻滞图形；当窦性心率减馒时，抵 达心室的激动可能通过已脱离不应期的右束支， 激动得以正常传导，心电图上QRS波群变为正常。
图33-13 窦性激动引起室内差异性传导
图33-14 房性过早搏动引起非时相性室 内差异性传导
• (2)心房颤动 快速心房颤动因房室交界区干扰性
阻滞，可使心室率相对减慢(l50次/分钟左右)，但 极不规则，容易出现长—短周期，而产生室内差 异传导。其特征是：常在心率较快时出现宽大畸 形的QRS波群，其后无代偿间期，亦无固定联律 间期，形态多变，但大多呈右束支传导阻滞图形。
• 室内差异传导是由于生理的相对不应期所引起的
室内传导障碍，形成这种传导障碍的基本因素是 双束支不应期不一致，且提前的室上性激动必须 落在前一激动所引起的相对不应期内。引起室内 差异性传导的过早激动大多为窦性或房性，偶有 交界性或室性者。
• 室内差异性传导可单个出现，也可连续发生。如
有的阵发性室上性心动过速，抵达心室的激动均 遇一侧束支处于不应期，这样，室内差异传导可 持续下去，此称为室上性心动过速伴室内差异传 导的蝉联现象，这种现象直至心率减慢出现较长 的心室周期，使双束支均得以脱离不应期时，方 可结束。
图33-12
心室起搏节律
二、室内不完全干扰
• 室内不完全干扰表现为心室内差异性传导， • 其发生一般多由于室上性激动到达心室的时间较
早，室内传导系统尚未完全脱离不应期，激动只 能沿较早脱离不应期的那一部分传导组织下传至 心室，这样即形成时间增宽而畸形的QRS波群， 称为室内差异性传导。由于右束支不应期较左束 支不应期长，故室内差异性传导多呈右束支传导 阻滞图形，亦可偶见呈左束支传导阻滞图形者。
• 一个心搏是否发生室内差异性传导及其发生差异性传导的
程度，除了取决于激动提前的程度外，还与其前一次心搏 的心室周期(R—R间隔)长短有关。前一心搏的心室周期愈 长，不应期愈长，提早出现的心搏发生室内差异传导的可 能性愈大。因此，最适于产生室内差异传导的条件是一个 长的心室周期(长周期)，之后提前出现一个心搏(短周期)， 即在前一长的心室周期之后提前出现的心搏最有可能产生 室内差异传导。长—短周期程度不同，室内差异传导的程 度亦不同，心电图上表现为QRS波群形态、时限不固定， 但起始向量始终与窦性QRS波群一致，否则多提示室性过 早搏动。室内差异性传导产生机制如下：
•
• 除晚发的房性过早搏动外，交界性过早搏
动，房性折返性节律及室性过早搏动，均 可逆传至心房引起窦房交界区干扰现象。
பைடு நூலகம்
• 上述窦房交界区干扰是完全性干扰，
窦房交界区不完全性干扰，
• 十分少见，也不易诊断。 • 在间位房性过早搏动时，房性激动由于不全传导阻
滞未能传入窦房结，窦性激动成熟后可以缓慢传导 至心房，此时若窦性节律十分整齐，心电图则可表 现为: 房性过早搏动之后的窦性P波推迟出现， 间位房性过早搏动的P—P间期延长，其后一个P—P 间期相应缩短，但两个间期之均值恰与一个窦性间 期相等。 这种现象即由于不完全性干扰导致窦房结与心房间 传导时间延缓所致。 若有窦性心律不齐，即使存在不完全性干扰，亦很 难识别。
图33-15 快速心房颤动引起室内差异性 传导
心电图表现宽大畸形的QRS波群
• 3．交界性过早搏动引起室内差异性传导 较早发
生的交界性过早搏动可引起室内差异性传导，心 电图表现为提前出现的宽大畸形QRS波群前0.1s 内有逆行P波，如无逆行P波存在，则需与室性过 早搏动相鉴别。此时如能找到不伴有室内差异传 导的交界性过早搏动同时存在，且其联律间期与 伴有室内差异性传导的间期一致，即可证明是交 界性过早搏动所致的室内差异性传导。
•
• 单一的室上性激动如预激综合征时，窦性激动分
别从房室结和旁路下传至心室，也能形成室性融 合波。一般室性融合波的形态介于室上性激动下 传形成的QRS波群和室性激动所形成QRS波群形 态之间。 室上性激动如果是窦性，此时在室性融合波之前 必须有一个能够下传的窦性P波，且P－R间期等 于或略短于窦性P-R间期。
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图33-8 心房扑动2：1~4:1传导
图33-9 二尖瓣球囊扩张引起一过性心 房颤动
图33-10 短阵反复发作的房性心动过速
心室内干扰
一、完全性干扰
1．无QRS波群
• 并行节律型室性过早搏动时，有些激动因心室肌
尚处于前一次激动形成的不应期，发生室内完全 性干扰，而无QRS波群出现，可由并行节律的周 期推算得知未发生的QRS波群。某些未下传的交 界性过早搏动，也可能是因为在心室内发生了完 全性干扰所致。
三、房室交界性或室性异位搏动前后出 现窦性P波
• 窦性激动稍晚于异位激动到达房室交界区，同样 • •
可被干扰而不能下传，此系异位激动在房室交界 区对窦性激动形成的干扰。 如窦性P波落于异位激动引发的QRS波群之前，心 电图上表现为P-R’间期比窦性下传者略有缩短， 多数短于0.12s； 如窦性P波落于异位激动引发的QRS波群之后，这 个窦性P波之后不继有QRS波群，P波常位于T波顶 峰之前，心电图上可见P波位于S波或ST段上，或 位于异位激动引发的QRS波群之中。
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窦房干扰
• 包括窦房结内干扰 • 窦房变界区干扰 两种。
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• • • •
这种干扰是由于异位激动侵入窦房结所致。最为多 见的是房性异位激动(如房性过早搏动)与窦性激动的干扰。 系发生较早的房性过早搏动侵入窦房结，抑制了窦性激 动的成熟，而使窦房结的固有频率发生改变，在心电图上 表现为: 房性过早搏动后的代偿不完全。 除房性过早搏动外，其他房性异位节律如阵发性房速、心 房扑动、心房颤动等，均可引起窦房结内干扰， 亦可有房室交界区或心室内异位激动逆行传导至心房与窦 性激动发生干扰者，但比较少见。
异位激动的代偿间期完全，
• 这是由于房室交界性激动在房室交界区或室性异
位激动逆行上传至房室交界区形成了不应期，使 窦性激动不能下传。常见于窦性心动过缓、窦性 静止、窦房阻滞以及Ⅱ°以上房室传导阻滞所伴 发的房室交界性或室性异位搏动的干扰，也见于 房室交界性或室性早搏对窦性激动的干扰。
图33-6 室性异位搏动逆行上传至房室 交界区形成不应期，使窦性激动不能下 传
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图33-4 房性融合波
房室交界区干扰
• 房室交界区干扰是各类干扰现象中常见的一种，其
• • •
干扰发生在房室交界区，尤其多见于房室结。 分为完全性房室交界区干扰 不完全性房室交界区干扰两类。 前者表现为P波不能下传至心室，即P（P，）波之 后无相应下传的QRS波群；后者表现为P-R间期延长。 房室交界区干扰既可以是窦性激动在房室交界区对 异位激动的干扰，也可以是异位激动在房室交界区 对窦性激动的干扰。
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图33-2 房性过早搏动代偿间期完 全
图33-3 插入性房性过早搏动的P—P 间期延长
心房内干扰
• 两个节律点发出的激动从不同方向到达心房，相
互干扰，结果使一方激动不能传入另一方所激动 过的心肌，各自控制一部分心房肌并使之除极。 这样，心房肌同时由两个激动所控制，形成房性 融合波。 心电图上，房性融合波的P波形状既不同于窦性P 波，也不同于异位节律点产生的P波，而是介于二 者之间，而且房性融合波与前一P波的时距与窦性 P—P间期基本相等。房性融合波大多由窦性激动 和房性激动所引起，少数情况下可由窦性激动和 交界性激动所形成。亦可偶由室性激动逆传至心
•
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在心房扑动、心房颤动、房性心动过速等快速房性心律失 常中，可见到各种完全性房室交界区干扰现象。 如心房扑动的2∶1传导，即是半数的F波被干扰而不能下 传心室。 心房颤动的f波频率极高(350～600次/分钟)，但因受到房 室交界区干扰而不能全部下传，使得心室率常不超过l50 次/分钟， 房性心动过速时，可被窦性激动干扰，形成短阵反复发作 的房性心动过速。亦可因自身快速的房性激动不能使房室 交界区迅速脱离不应期，造成隐匿性传导，使心室性心律 参差不齐。