左束支(郭继鸿)

心脏特殊传导系统
房室结 右束支 左束支
窦房结
心肌细胞
浦氏细胞
传统左束支阻滞诊断标准
①QRS时限：≧0.12s ②QRS形态：V5、V6 R波宽大切迹 V1、V2 QS或rS形， S波深且宽大 ③继发ST-T改变： QRS波群向上的导联ST段下降，T波倒置
QRS波群向下的导联ST段抬高、T波直立
特发性左束支阻滞
室速
QRS波的同向性
胸前导联正向同向性
室房分离
aVF导联可见清晰的P 波，呈室房分离
无人区电轴鉴别宽QRS波的应用
室早伴无人区电轴 患者男，40岁，风心病， 心房颤动心电图伴一次宽QRS 波。该波电轴位于无人区而确 定为室早。其他特征包括心室 率较慢，V1导联QRS波单相等 特征都支持室早的诊断
初始为右室除极：40-50ms 为QRS波前1/3
V1
真性左束支阻滞
QRS波顿挫的形成
初始为右室除极：40-50ms 为QRS波前1/3 终末为左室除极：80-130ms 为QRS波后1/3
V1
真性左束支阻滞
QRS波顿挫的形成
初始为右室除极：40-50ms 为QRS波前1/3 终末为左室除极：80-130ms 为QRS波后1/3
≥ 2个导联QRS波出现顿挫
真性左束支阻滞
3、发生机制

V1导联小r波的形成：间隔向量的改变
真性左束支阻滞
3、发生机制

V1导联小r波的形成：间隔向量的改变 假性左束支阻滞：
真性左束支阻滞
3、发生机制

V1导联小r波的形成：间隔向量的改变 真性左束支阻滞：
真性左束支阻滞
QRS波顿挫的形成
CRT治疗显效
CRT概述
概述（定位）
1.有效率：60%-70%
CRT治疗后LVEF ≥5%
经过努力：10% 从无反应变为有反应
2.无反应者：20%-30%
CRT概述
超反应
概述（定位）
约15%
标准：（1）LVEF↑15-20%， （2） ≥ 45%以上
1.有效率：60%-70% （CRT治疗后LVEF ≥5%）

局限性 1.无ATP治疗，有室速者不 能应用 2.除颤阈值较高，仍为有
痛治疗
3.除颤阈值相对较高 还需技术改进、深入研究
2013年大系列组的比较： 69例 vs 69例 1.随访：1年 2. 除颤成功率： 89.5% vs 90.8% 3.不适当治疗： 皮下ICD： T波过感知 静脉ICD：AF+快室率 4.除颤阈值：36.6± 19.85 vs 11.1 ±8.55
无电极导线心脏起搏 器

特点： （1）不需电极导线； （2）直接植于RV，进行VVI 起搏
新型起搏器
无电极导线心脏起搏器
主体结构

体积

直径：20 Fr 长度：24 mm 整体容积 : 仅0.75ccs 阴极：头端 阳极：尾端 两极相距17mm 主动固定装置：4个较长而弯 曲的金属丝
17mm 24mm 20F
左束支阻滞性
主要内容

特发性左束支阻滞 真 性左束支阻滞 左束支阻滞性心肌病


特发性左束支阻滞
特发性左束支阻滞

完全性LBBB是一种严重的传导障碍，临床发生率约 0.5%，
束支及浦氏纤维
• 房室传导系统的远端部分，以希氏 束为界
•束支及浦氏纤维可引起远端阻滞，
占房室阻滞的比例大，危害严重 •常是纤维化、脂肪浸润的结果
宽QRS波群心动过速有多种发生 机制，需要鉴别

室性心动过速 室上速伴差异性传导


室上速伴预激
心室起搏律
（室速 80%，室上速伴差传 15% 逆向型AVRT 5%）
室房分离
阮福祥，女，72岁，突发心悸24小时
QRS波同向性
I、avF导联QRS波主波向下现 象

当I、aVF导联的主波均向下时，电轴处于无人区
③ QRS顿挫： I, aVL, V1, V2, V5,V6 导联
≥ 2个导联QRS波出现顿挫
真性左束支阻滞
4、危害：左室电激动严重滞后
真性左束支阻滞
真性左束支阻滞
4、危害：后乳头肌滞后更明显
真性左束支阻滞
4、危害：左室电激动严重滞后，功能性二尖瓣 反流
真性左束支阻滞
4、危害：左室电激动严重滞后，室内分流
阴极 主动固定 阳极

起搏电极

无电极导线心脏起搏器
可控血管鞘/导管

经静脉推送系统植于RV

可控血管鞘/导管

预期寿命：>7年 (VP%：
100%时)
无电极导线心脏起搏器
心尖
无导线 起搏器
间隔
右室
无电极导线心脏起搏器
优点

创伤小 植入作简单，降低手术 曝光时间 MRI检查？ 减少住院时间 减少相关并发症（感染、 血管并发症、起搏器囊 袋血肿、破溃、疼痛等）
1. A.ATP功能
2. B.除颤后的起搏保护
传统ICD: 脉冲发生器+除颤电极导线
传统ICD: 脉冲发生器+除颤电极导线 置于皮下 经静脉入心腔
称为静脉ICD
传统ICD: 脉冲发生器+除颤电极导线 置于皮下 称为静脉ICD 弊端：1、电极容易损坏 2、电极可能感染 经静脉入心腔
传统ICD: 脉冲发生器+除颤电极导线
V1
真性左束支阻滞
QRS波顿挫的形成
初始为右室除极：40-50ms 为QRS波前1/3 终末为左室除极：80-130ms 为QRS波后1/3
V1
中间1/3 为缓慢传导
真性左束支阻滞
2、诊断标准
Strauss等近年提出真性左束支阻滞概念： ① QRS形态： V1导联呈QS或rS型（r波<0.1mV） aVL导联q波<0.1mV ② QRS时限： 男性≥140 ms，女性≥130ms





1924年获诺贝尔医学奖
1927年9月28日卒于莱顿
Einthoven描述了第一例特发性CLBBB
真性左束支阻滞
真性左束支阻滞
1、定义：

假性LBBB：凡左束支传导残存的情况，例如：应用传统心电图 标准诊断CLBBB患者中约30%为心肌肥厚伴LAHB，或左束支尚存 残余传导者为假性LBBB。
除颤线圈
除颤电场 三种可能组成
B
A
C

皮下ICD植入后X线图

皮下ICD植入后X线图及治疗

皮下ICD除颤治疗

适应证 年轻患者
一级预防
室颤发作次数较少 心电学基质异常 无室速患者 静脉ICD反复感染者

优势 1.植入无创 2. 减少经静脉植入严重并发 症：血胸、气胸、心肌穿 孔、心包填塞、感染、感 染性心内膜炎等 3.可先行选择，经静脉备选 4.可为补充手段，反复感染 者备用

I、AVF导联: QRS波主波向下现象
宽QRS波心动过速 的鉴别
宽QRS波心动过速的鉴别
一、宽QRS波心动过速的定义
（wide QRS complex
tachycardia）

频率大于100bpm， QRS波时限大于120ms
自发：连续3个以上 诱发：连续6个以上
宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程
真性左束支阻滞
4、危害：室间隔运动障碍或矛盾性运动
真性左束支阻滞
4、危害：最终可形成心肌病
真性左束支阻滞
5、临床意义：
①可发生左束支阻滞性心肌病
真性左束支阻滞
5、临床意义：
②易发生III°AVB（心肌病
左束支阻滞性心肌病
1、诊断标准 特发性CLBBB 引发扩心病 CRT治疗显效
置于皮下
称为静脉ICD
经静脉入心腔
弊端：1、电极容易损坏
2、电极可能感染 皮下ICD应运而生：除颤电极导线 也置于皮下

研究发展史
2001年 Bardy 开展系列研究


2010年 新英格兰杂志刊登研究与应用结果
2012年 获美国FDA批准应用 2013年 已有大样本报告
皮下ICD系统特点
第一代ICD 体积硕大 功能单一 植入复杂 限制了ICD的 推广和应用
心外膜除颤电极
ICD的发展简史
第二代ICD （1986年）
1、增设R波同步 功能， 2、增设低能量 转复室速的功能， 3、经静脉（非 开胸）导联系统
ICD的发展简史
第三代ICD
（1994年）
1、单根电极经皮静脉穿 刺植入，既感知又除颤 2、增加心室起搏功能 3、使ICD具有了
历 史

1980年2月4日，一位57岁心肌梗死
和心脏搭桥术后的女病人因多次室颤 和晕厥，与Roger Winkle医生从加州
飞往霍普金斯医院，做了第一例ICD
手术，随后5年800人植入了ICD， 1985年CPI公司买下了这一技术。

1997年5万人植入，1998年20万人
植入。
ICD的发展简史
经过努力：10% 从无反应变为有反应
2.无反应者：20%-30%
CRT术后反应性
CRT超反应：

1.发生率：约15%（8%-30%） 2.标准：LVEF 15%-20% ≥ 45% 3.预测因素：
（1）女性 （2）病程短：HF<12个月、病情轻 （3）非缺血 （4）QRS波宽：>150ms （5）LBBB （6）LV小：<58mm （7）返流轻：二尖瓣、三尖瓣

CLBBB发生率0.5%，在CLBBB患者中约10%无心 血管病因，称为特发性CLBBB

Einthoven ，荷兰生理学家。1860生于
爪哇 1895年，开始进行心脏动作电位的研究， 设计了弦线式电流计 1903年，确定I、II、III标准导联，并 以P、Q、R、S、T命名各波。 1912年研究正常心电图的范围，并提出 “爱因托芬三角”理论

真性CLBBB：是指左束支完全丧失传导功能。
真性左束支阻滞
2、诊断标准
Strauss等近年提出真性左束支阻滞概念： ① QRS形态： V1导联呈QS或rS型（r波<0.1mV） aVL导联q波<0.1mV ② QRS时限： 男性≥140 ms，女性≥130ms
③ QRS顿挫： I, aVL, V1, V2, V5,V6 导联
真性左束支阻滞
易发生III°AVB（预警III°AVB发生）
左束支阻滞性心肌病
临床意义：
① 易发生III°AVB ② 孤立性：易发LBBB性心肌病 ③ CRT治疗：可获超反应
左束支阻滞性心肌病
临床意义：
① 易发生III°AVB ② 孤立性：易发LBBB性心肌病 ③ CRT治疗：可获超反应
左束支阻滞性心肌病

还需技术改进、深入研究
无导线心脏起搏
真性左束支阻滞
传统起搏器
脉冲发生器+电极导线
真性左束支阻滞
传统起搏器
脉冲发生器+电极导线 弊端： 1、电极导线断裂
2、电极导线感染
真性左束支阻滞
传统起搏器
脉冲发生器+电极导线 弊端： 1、电极导线断裂
2、电极导线感染
无电极导线起搏器应运而生
无电极导线心脏起搏器
（1）女性 （2）病程短：HF<12个月、病情轻 （3）非缺血 （4）QRS波宽：>150ms （5）LBBB （6）LV小：<58mm （7）返流轻：二尖瓣、三尖瓣 非超反应 超反应
无反应 无反应 20%20%-30% 30% 超反应 超反应
背道而驰
同下
针锋相对
同上
I、avF导联QRS波主波向下现象
室速时，心室除极的总趋势与窦律截然不同，而室上速 却与之相似
窦律
室上速
室速
无人区电轴鉴别宽QRS波的应用
宽QRS波群 心动过速
无人区电轴鉴别宽QRS波的应用
1.宽QRS波心动过速的鉴别诊断
结论：该心动过速诊 断为室速
无人区电轴鉴别宽QRS波的应用
心律学新热点2013
北京大学人民医院 郭继鸿
皮下ICD及应用
历 史
ICD是人类控制和征服猝死艰难曲
折道路上的一座丰碑。先驱者
Mirowski的开拓性工作永远被世人 怀念。
Dr. Michel Mirowski 1924 - 1990
历 史
1966年，44岁的Mirowski带 着夫人及三个孩子，移居美国巴 尔的摩Sinai医院工作。并结识 了心脏中心的Mower，并成终 生挚友。最初应用导管转复的想 法被Mower否定了。1969年8 月，首次狗体上转复成功，并发 表了文章。
无反应 20%30% 有反应 60%70% 无反应 无反应 20%20%-30% 30% 超反应 超反应

有反应 60%有反应 70%
60%-70%

4.预后：死亡率下降（5倍），
再住院率下降
CRT术后反应性
CRT超反应：

1.发生率：约15%（8%-30%） 2.标准：LVEF 15%-20% ≥ 45% 3.预测因素：
左束支阻滞性心肌病
临床意义：
① 易发生III°AVB ② 孤立性：易发LBBB性心肌病 ③ CRT治疗：可获超反应
左束支阻滞性心肌病

特发性CLBBB使 双室严重电和机 械不同步，并能 使心脏扩大，心 功能下降。成为 CLBBB性心肌病。
左束支阻滞性心肌病
临床意义：
① 易发生III°AVB ② 孤立性：易发LBBB性心肌病 ③ CRT治疗：可获超反应