桂枝汤兼证

＊【讨论】 【讨论】 项背强几几” “项背强几几”——风寒客于经络，经气 不畅 汗出、恶风” “反汗出、恶风”——辨证关键：风邪在 经，经气不利
小结
• 主证：项背强几几，发热，汗出，恶风， 主证： 苔薄白，脉浮缓。 • 病机：中风表虚，兼经俞不利。 病机： • 治法：解肌祛风，升津舒经。 治法： • 方药：桂枝加葛根汤（无麻黄） 方药： • 调服法：覆取微似汗，不须啜粥，余如桂 调服法： 枝法将息。
（4）胸阳不振证
• 【原文】 原文】
太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主 之。（21） 若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。（22）
• 【词解】 词解】 脉促： 脉促：脉象短促、急促——阳郁不伸、正邪相争，
急促（有力），不是脉来数时一止复来。 微寒： 微寒：此处应为脉微恶寒。
• 【提要】太阳病误下后损伤胸阳的证治。 提要】
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＊【小结】 【小结】 主证： 主证：汗漏不止，恶风，四肢微急，难以 屈伸，小便难，舌淡苔白润，脉缓弱 病机： 病机：表邪未尽，阳虚液脱。 治法： 治法：扶阳解表。 方药：桂枝加附子汤。 方药
方义： 方义：本方即桂枝汤加附子而成。
– 桂枝汤——调和营卫，解肌祛风 – 炮附子——温经复阳，固表敛汗，则阳复津回、 邪去病愈。 – 临床上见到这种“汗漏不止”，是病将“亡阳” 的苗头，不可轻心，应当急速复阳止汗。然而 这种阳虚漏汗，非附子不能止。（仲景用附子 的特点）
• 【讨论】 讨论】 身疼痛：①太阳病未经发汗——表不解； ②汗后身疼痛——发汗太过，营气 受损，营血不能 濡养筋脉； 脉沉迟：营气不足，不能充盈鼓动血脉
• 【小结】 小结】 • 主证：汗后身疼痛，脉沉迟而涩，舌苔白 主证： 润。 • 病理：气营不足，筋脉失养。 病理： • 治法：调和营卫，益气养营。 治法： • 方义：本方以桂枝汤原方为主，意在调和 方义： 营卫。但汗后营卫气血俱受虚损，故加重 芍药以滋养营血，加人参补气生津；重用 生姜可宣通卫阳，使药力达于体表。不论 有无表证，都可用之。
本为正治， 本为正治 但过汗则伤正。 太阳病发汗 ——本为正治，但过汗则伤正。 主症： 主症： 汗多伤阳，肌表不固。 汗漏不止— — 汗多伤阳，肌表不固。 ①表邪未解。 卫外阳虚。 其人恶风 ——①表邪未解。 ②卫外阳虚。 小便难——阳虚不化，阴伤化源不足。 ——阳虚不化 小便难——阳虚不化，阴伤化源不足。 四肢微急 阳虚不能温煦，津伤不能濡润。 阳虚不能温煦，津伤不能濡润。 难以屈伸
• 【小结】 小结】 脉促、 脉促 • 证：①脉促、胸满
②脉 微 、 胸 满 、 恶 脉 寒
或兼发热恶寒汗 出等表证
• 理：表证误下，胸阳受挫 • 法：温通胸阳（温经扶阳） 驱邪外出 • 方：桂枝去芍药汤 桂枝去芍药加附子汤
（5）气营不足证
• 【原文】发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂 原文】 枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。 （62） 62 • 【提要】汗后营气不足身痛的证治。 提要】
又解肌热，治脾胃虚弱泄泻。”
【现代研究】 现代研究】
现代药理学研究证明， 现代药理学研究证明，葛根具 有缓解肌肉痉挛， 有缓解肌肉痉挛，改善脑动脉供血 不足，增加脑及冠状动脉血流量， 不足，增加脑及冠状动脉血流量， 并有解热，降低血糖， 并有解热，降低血糖，增强胃的运 动及促进细胞代谢的作用。 动及促进细胞代谢的作用。
【临床应用】 临床应用】
①治疗颈椎病、偏颈、落枕、肩周炎； 治疗颈椎病、偏颈、落枕、肩周炎； 治疗神经性头痛、神经官能症、 ②治疗神经性头痛、神经官能症、原发 性眶上神经痛、颜面神经麻痹； 性眶上神经痛、颜面神经麻痹； 高血压； ③高血压； 痢疾； ④痢疾； 荨麻疹、麻疹初起，疹出不畅等。 ⑤荨麻疹、麻疹初起，疹出不畅等。
3、桂枝汤兼证
（1）经气不舒证： 经气不舒证：
＊【原文】太阳病。项背强几几，反汗出恶 【原文】 风者，桂枝加葛根汤主之。（14） ＊【词解】 【词解】 项背强几几：几【jin】音紧，几几，如羽 jin 项背强几几 毛未丰之鸟伸颈欲飞而不能 之状，借以形容项背拘急， 俯仰不能自如之状。 ＊【提要】中风兼经气不舒证治 【提要】
• 【讨论】 讨论】 胸阳不振（ 胸阳不振（轻）： 脉促——虽经误下，正气尚有抗邪之势。 胸满——胸阳不振，阳郁不伸，气机壅滞 胸阳不振（ 胸阳不振（重）： 脉微——里阳已伤，鼓动无力 恶寒——表证未罢，加之阳虚失煦
为什么去芍药？ 为什么去芍药？ 因其性酸寒阴柔而敛，不利于宣通胸阳， 不利于驱邪外出，故去之不用。因而使本 方通阳而无碍解表，解表而不留邪。 加附子的作用： 加附子的作用： 温经复阳，以复阳气之虚损（仲景回阳 救逆用生附子，补阳扶阳则用熟附子，生 者性急，熟者性缓。所谓生附子也是经盐 卤浸泡晒干，内服应先煎一小时左右以减 少毒性。否则，生附子是会引起中毒的。）
• （2）肺寒气逆证
＊【原文】 【原文】 喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。（18） 太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝 加厚朴杏子汤主之。（43） ＊【词解】 【词解】 喘家： 喘家：指素有喘病的人 ＊【提要】中风表虚兼肺气不利证治 【提要】
＊【小结】 【小结】
18条：喘家中风——新感引发 气喘宿疾wk.baidu.com43条：中风误下——邪未内陷， 肺气上逆
（6）水气内停、表证未解证 水气内停、
• 【原文】服桂枝汤，或下之，仍头项强痛， 原文】 翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利 者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。 • 【提要】 提要】 • 脾虚水停而兼表证不解的证治
小结
证：汗下后痛不解心下满痛，小便不利，头项强痛， ：汗下后痛不解心下满痛，小便不利，头项强痛， 翕翕发热，无汗，舌白水滑，脉沉弦。 翕翕发热，无汗，舌白水滑，脉沉弦。 理：水气内停，兼太阳经气不利 水气内停， 法：健脾行水，利水通阳（通阳不在温，而在利小便。 健脾行水，利水通阳（通阳不在温，而在利小便。 文中有“小便利则愈” 文中有“小便利则愈”） 方：桂枝去桂加茯苓白术汤
• 方义：本方即桂枝汤加葛根。 方义： 桂枝汤——调和营卫，解肌祛风 桂枝汤 葛根——①升阳发表，助桂解肌发表； 葛根 ②疏通经脉，祛除经脉中邪气； ③升津液，起阴气，鼓舞阳明津液气液 上升，以濡润经脉而解项背强急 ；
– 《别录》：葛根“疗伤寒中风头痛，解肌发表” – 《用药法象》：“其气轻浮，鼓舞胃气上行，生津液，
成因
表虚证兼喘
• 病机：中风表虚，肺寒气逆 病机： • 治法：解肌祛风，调和营卫，宣降肺气 治法： 厚朴——化湿导滞，行气平喘 • 方药：桂枝汤加厚朴、杏子 杏仁——止咳定喘降逆 方药：
• （3）阳虚汗漏证
＊【原文】太阳病，发汗，遂漏不止，其人 【原文】 恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者， 桂枝加附子汤主之。（20） ＊【词解】 【词解】 遂漏不止： 遂漏不止：遂，于是，就的意思。漏，漏 泄，形容汗多故可作出汗不止。 小便难： 小便难：小便短而不畅。 微急： 微急：微有拘急。 ＊【提要】太阳病过汗致表阳虚汗漏不止的 【提要】 证治。
病案分析
• 莫某某，男，45岁。1976年12月20日初诊。 莫某某， 日初诊。 岁 年 月 日初诊 • 现病史：颈项疼痛难忍，不能转动3天。起 现病史：
病缘于夜间洗澡，入睡汗出当风。颈项至 背膂强直不能转侧，此次由4人抬来就诊， 伴全身性恶寒怕冷，手足清冷。经年夜间 睡眠时，必须用衣物捂后肩，稍不慎第二 天必然颈及肩背部疼痛难忍。 • 查体：舌淡苔薄白，脉缓而弱。血压正常。 查体：
（陈瑞春. 2003. 伤寒实践论. 北京：人民卫生出版社. 18）
辨证： 风寒袭表，营卫失和，太阳经输不利 治法： 解肌祛风、调和营卫、升津舒经 方药： 桂枝10g，白芍10g，葛根15g，炙甘草 5g，生姜3片，大枣3枚。水煎分2次 服，嘱服5剂
• 治疗结果： 二诊：病者自行前来，病情大有转机， 颈项柔软温煦，身体暖和，不畏风，但夜 间睡时仍应捂实，肩部怕风，脉缓有力， 舌苔白润。守桂枝加葛根汤加当归l09，防 l09 风l09，以养血祛风，每日1剂。上药服5剂 后，诸症悉平，临床痊愈。
＊【讨论】 【讨论】
本证既有津伤，但方中并不加用生津益阴的药物， 其理何在？ 本证病变重点——阳虚不固 因：阳虚不固 汗泄 阴伤 治：助阳解表：助阳 固表 敛汗摄阴 有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固。阳 生阴长
陆渊雷：“津伤而阳不亡者，其津自能再生；阳亡而津不伤者， 陆渊雷： 津伤而阳不亡者，其津自能再生；阳亡而津不伤者， 其津无由后继，是以良工治病，不患津之伤，而患阳之亡。……桂枝 其津无由后继，是以良工治病，不患津之伤，而患阳之亡。 加附子汤之证，伤津而兼亡阳也，仲景则回其阳而已，不养其律，学 加附子汤之证，伤津而兼亡阳也，仲景则回其阳而已，不养其律， 者当深思之。” 者当深思之。