慢性肾功能不全

发病机理
（四）肾小管高代谢学说 （五）脂代谢紊乱学说 （六）尿毒症毒素学说 （七）其它
RAS系统 转化生长因子
发病机理
引起尿毒症症状的主要原因
1.水、电解质、酸碱平衡失调
2.尿毒症毒素
小分子物质 中分子物质 大分子物质
<500d
500-3000d >3000
尿素、肌酐 β-葡萄糖醛酸 内分泌激素
慢性肾衰的病理改变
概论
定义： 发生在各种根底的慢性肾脏疾病基础上，
由于肾单位严重受损，缓慢出现的肾功能 减退至不可逆转的肾衰。主要表现为代谢 产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调和 全身各系统出现相应的症状。
概论
病因：
中国 慢性肾炎 慢性肾盂肾炎 高血压肾病 糖尿病肾病 多囊肾 狼疮性肾炎
欧美 糖尿病 高血压 肾小球肾炎 多囊肾 其它
胍类、酚类
核糖核酸酶
胺类、吲哚类
β2-MG
溶菌酶
肾功能不全的分期
定义
GFR(ml/min) Scr(mmol/L) 临床
代偿期 失代偿期 （氮质血症期）
肾功能衰竭期 （尿毒症期）
尿毒症晚期
50~80
<178
25~50
>178
贫血
<25
>445
<10
>707
明显
无症状 消化道症状
尿毒症症状 尿毒症症状
临床表现
10. 感染 为尿毒症主要死亡原因之一
免疫功能 抵抗力 主要见于呼吸道及泌尿道感染 透析患者还易发生肝炎病毒感染 占27%
临床表现
（二）水、电解长和酸碱平衡失调
（1）水代谢失调 （2）钠代谢失调
（3）钾代谢失调
失水/水过多 既易失水又易水过多是尿毒症的特征
失钠：肾小管重吸收 消化道丢失 利尿剂
病因分类：
概论
原发性：肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性 肾炎、多囊肾等。
继发性：SLE、糖尿病、高血压、高尿酸性 肾病、多发性骨髓瘤等。
发病机理
机理未明，可能是多种机制共同作用。
（一）健存肾单位学说 1960年 Brick等提出 有效肾单位不断减少，健存肾单位代偿行 肥大，最终功能逐渐丧失。
发病机理
（3）尿毒症肌病 易于疲劳、肌无力、肌肉萎缩、肌痛
临床表现
6.呼吸系统
尿毒症肺：肺部充血、水肿 肺部感染 尿毒症性胸膜炎
7.皮肤症状
搔痒： 钙盐沉积/甲旁亢 尿毒症病容
临床表现
8.内分泌系统
垂体、甲状腺、肾上腺功能多相对正常 （1）RSA系统异常 （2） 1,25（OH）2D3 相对、绝对不足 （3）EPO生成减少 （4）胰岛素、PTH等降解减慢 （5）性功能障碍
（二）矫枉失衡学说
1970年 Brick
肾单位排P健存肾单位代偿性排P
保持血P正常甲状旁腺功能亢进
纤维性骨炎 转移性钙化 神经系统损害
发病机理
（三）肾小球高压和代偿性肥大学说 1982年 Brenner “三高”：高灌注、高压力、高滤过 可导致：足突融合、基质增多、小球肥大
内皮损伤、微血栓形成 小管间质损伤
（2）心力衰竭 水钠潴留/高血压、尿毒症性心肌病 冠状动脉硬化 糖代谢、脂代谢异常 高流量状态 贫血、A-V痿
（3）高血压 发生率 83% 水钠潴留/肾素增高
(4) 动脉粥样硬化/冠心病 高脂血症、高血压
临床表现
4. 肾性骨营养不良症（肾性骨病）
有症状者 骨X光片 骨活检
10% 40% 90%
病因：1，25（OH）2D3 不足 继发性甲旁亢
（5）软组织钙化 细胞外液钙、磷浓度CaP>75
临床表现
肾性骨病早期多无症状 有时可表现为以下症状：
搔痒 骨病和骨折 生长发育停滞 软组织钙化
自发性跟腱断裂 骨髂变形 皮肤溃疡和组织坏死
临床表现
5. 神经、肌肉系统
（1）中枢神经系统 乏力、记忆力 失眠幻觉、谵妄、昏迷
（2）周围神经病变 75% 缓慢进展、远端对称的感觉一运动神经病变 “袜套样感觉”“不安腿”“烧灼足”
钠过多：GFR
高钾血症 酸中毒 输血 分解代谢 含钾食物、药物
临床表现
（4）代谢性酸中毒 酸性代谢产物潴留 肾小管重吸收碳酸氢盐能力 肾小管泌氢功能受损 肾小管制造氨的能力
（5）钙磷代谢失调 低钙血症 磷的潴留 1,25（OH）2D3产生 PTH对骨骼钙的动员有抵抗作用 高磷血症 （GFR<20min/ml时明显） 饮食、肠道吸收磷
内容
• 概论
定义 病因 疾病分期
• 发病机理
主要发病学说
• 临床表现 • 诊断 • 治疗
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肾脏的组织学
肾单位结构及功能
肾单位
肾小球 肾小体
肾球囊
肾小管
曲部 近端小管
直部
细段
髓襻 远
直部
端
远端小管
肾
曲部
单
位
集合管
滤过功能
重吸收：2/3 水 电介质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸
排泌：蛋白、尿酶
逆流倍增：尿液浓缩 重吸收：少量水、钠 调节体液和酸碱平衡
临床表现
临床表现根据肾功能不全的程度，症状有轻有重
主要分成两大类： 1）毒素对各器官、系统的影响 2）水、电解质、酸碱平衡失调
临床表现
（一）毒素影响
1. 消化系统（最早、最常见） 纳差恶心呕吐腹泻尿臭味（氨味） 上消化道出血、溃疡病 具体发生机理不明
临床表现
2.血液系统
（1）贫血：正色素正细胞性贫血
促红细胞生成素（EPO）减少 红细胞生成受抑制 造血原料缺乏 溶血、毒素（PTHRBC脆性增加）
临床表现
（2）出血倾向 血小板功能异常 血小板减少 出血时间延长
（3）白细胞异常 生成及功能障碍
（4）其它： ESR上升 低补体血症
3. 循环系统
临床表现
（1）尿毒症性心包炎 18%-51%，多为血性 主要表现为心前区疼痛、胸骨后压迫感
成人：阳萎 性欲↓ 不孕 儿童：性成熟期延迟
临床表现
9. 代谢失调
（1）体温过低 基础代谢率 （2）碳水化合物代谢障碍
血糖 称“尿毒症性假糖尿病” （3）脂质代谢异常
VLDL、1DL、LDL / HDL （4）旦白质、氨基酸代谢失调
低旦白血症、负氮平衡 （5）代谢产物潴留
尿素霜：尿素在皮肤表面析出 尿毒症性口臭：尿素 →碳酸铵+氯 高尿酸血症：GRF<20ml/min时
营养不良
铝中毒
铁负荷过重
临床表现
（1）纤维性骨炎 继发性甲旁亢PTH破骨细胞活性骨质重吸收 骨髓胶原基质破坏，代之以纤维组织
（2）肾性软化症（小儿为肾性佝偻病） 1，25（OH）2D3 相对、绝对不足导致骨组织钙化障碍
（3）骨质疏松症 代谢性酸中毒动员骨钙进入体液 多见于长期透析者
（4）肾性骨硬化症 较少见，同继发甲旁亢致骨重塑或骨质重分布有关