脑卒中的微血管损伤

采用软件测定脑梗死体积变化
（A）：大脑中动脉栓塞后（tMCAO）术后24及72小时的脑梗死体积明显增大，给予通心 络治疗后的脑梗死体积明显缩小；
（B）：条形图用均数标准误表示了通心络治疗后小鼠脑梗死体积统计结果（*, p<0.05）。
Shengdi Chen,et al. Journal of Ethnopharmacology,148(2013)632–639
▪ 线粒体保护
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微小血管的完整性是脑神经保护的关键！
目前临床上运用以神经保护为主要目标的治疗方法证明其疗效不佳， 关键原因之一是没有对神经血管单元，特别是对以微血管为基础的血脑屏 障作为整体进行考虑！
微小血管保护为缺血性卒中治疗的关键！
微小血管损伤是脑梗死后神经功能受损的关键因素！
困惑三：溶栓后再梗塞 Case:溶栓后血管再通，功能恢复，
但是9小时加重……
爱通立rt-PA（阿替普酶）诱导的血管再通后，14-34%会出现血管再次堵塞， 很大原因：血小板的激活。或异物刺激，或内皮损伤激发血栓形成。
困惑四：无效灌流
Case 溶栓后血管再通， 但是病情无好转……
临床问题？ 1，微循环不能开通，动脉期到静脉期循环时间延迟（ACA
通心络保护小微血管
保护脑梗死缺血区 微血管超微结构1
增加脑梗死缺血区 微血管密度2
促进脑梗死区缺区 微血管新生3
抑制脑梗死缺血区 微血管痉挛5
抑制脑缺血自由基损伤 减少兴奋性氨基酸释放 减轻再灌注损伤4
促进脑梗死缺血区 有效灌注
1.吴以岭,等.中华神经科4.杂陈志生,弟20,等07.,神40经(1病):学54与-5神8 经康复学杂志,2008,5(3):163-166 2.董强.国家973研究成果5.,曾待定发尹表,数等据.中国中西医结合杂志,2008,28(7):627-631
结论：
与其它化学药或中药相比，单独使用通心络胶囊的神经系统不良事件 发生率低于对照组。
--- 北京大学循证学研究中心,中国循证心血管医学杂志,2013,5(4):337-342
小结
1 大 血管再通
溶栓、抗血板等
2 神经保护
钙拮抗剂、兴奋性 氨基酸拮抗剂等
3 微小血管保护
通心络
• 在众多神经保护药物和微小血管保护剂中，通心络是一个理想的选择之一； • 急性脑梗塞后使用越早，获益越大。
术后渗血
后循环，基底节区，枕叶皮层造影剂清除能力较前循环慢， （血管调节机制差。如：脑后部白质病变，皮层盲，基底节区。）
第一时间治疗策略的思考
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急性缺血性卒中第一时间治疗策略
❖ 第一时间实现血流再通和组织再灌注
▪ 溶栓/抗栓 ▪ 开放侧支循环
▪ 保护微小血管，改善微循环 ❖ 第一时间减少再灌注损伤
与MCA对比13秒左右） 2，微循环即便开通，无效灌流？……
无效灌流（微血管损伤）：高达37%-43% ！
血脑屏障破坏 脑血流灌注增加 ，再灌注损伤 脑组织代谢下降 （氧利用分数下降）
困惑五：再灌注损伤
Case：
n 9月29日下午一点发病，首发左侧肢体无力，肌力入院3级 n 既往：房颤未治疗； n 一个半小时后溶栓，取栓（内膜有损伤） n 取栓后1级，但第二天恢复至2，3级； n 嗜睡； n CT：渗血（含造影剂成分） n DSA
谢谢大家！
微动脉----
➢ 脑小血管是指脑的穿支动脉（内径200-400微米）、微动脉（<200微米）、毛细血管及小静脉； ➢ 它们构成了脑组织血供的基本单位,对脑功能的维持起着重要作用｡
脑小血管生理功能
➢ 脑小血管具有的重要功能:
➢ (1)血液运输管道作用; ➢ (2)脑血流调节功能; ➢ (3)血脑屏障功能; ➢ (4)由血管内皮细胞､血管周围细胞､神经元及神经胶质细胞构成的神经
➢ 人脑的平均重量约为体重的2% , 而血液灌注占左心输出的15% , 耗氧量占 全身20% , 脑对缺血异常敏感。
➢ 脑组织中几乎无葡萄糖和氧的储备，其能量代谢几乎全部依靠血液供给。 ➢ 常温下，脑血流停止供应6-8秒后，脑灰质内氧分子耗尽，迅即现脑电图异
常和意识障碍；停止3-4分钟后，脑组织内游离葡萄糖消耗殆尽；停止5分 钟后，脑神经元开始完全依靠蛋白分解来维持能量代谢，造成不可逆的神 经功能损伤。 ➢ 如果大脑某一部分血流在较短时间内完全阻断，会发生局部脑组织坏死， 这就是脑梗死。 ➢ 每断流1分钟，约有190万个神经元死亡。
血管堵塞 /栓塞
启动缺血 瀑布
微血管 损伤
血脑屏障 破坏
神经功能 受损
微小血管保护在脑梗死治疗中具有重要临床价值！
Del zoppo GJ,al et. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1998, 65(1):1
脑微小血管
*皮层浅表穿动脉(白质) **
基底节区穿动脉（基底节区）
络病是各种致病因素损伤络脉引起的病理变化，是 广泛存在于多种难治性疾病中的病理状态
经 脉
络脉
经络结构
络脉
经气环 流系统
心脉血液 循环系统
气络
气络－NEI网络
脉络
脉络－血管系统
络脉分类及功能
--- 吴以岭.络病学（全国高等中医药院校教材）,2006,21
通心络减少脑梗死体积
焦油染色后脑梗死体积直观变化
提示通心络组神经功能改善优于对照组
提高神经功能缺损治疗有效率
差异有统计学意义［RR=1.22，95%CI（1.14, 1.30）]
通心络组有效率91.3%，高于对照组74.9%
刘鸣.中国循证医学杂志,2013,13(7):844-851
通心络长期服用具有良好的安全性
病例数：
纳入144篇临床试验研究 共计12260例（通心络组6254人，对照组6006人）进行系统分析；
协同他汀、阿司匹林---金三角
降脂、抗凝，抑制血栓形成，提高脑梗死临床疗效
通心络降脂，抗炎与他汀类具有协同效应
通心络能够降底甘油三脂、总胆固醇、低密度脂蛋白，
升高高密度脂蛋白
A
通心络 + 他汀降脂效果明显优于单用他汀
通心络抗凝，抑制血栓形成,减抑制剂(PAI)水平，升高组
3.Jinsheng Zeng,et al.Restorative Neurology and Neuroscience 32 (2014) 533–546
通心络降低血脑屏障通透性
降低血脑屏障通透性
保护内皮细胞之间的紧密连接
降低脑组织含水量
降低埃文斯蓝渗透率
降低IgG蛋白渗透率
Shengdi Chen,et al.Journal of Ethnopharmacology,148(2013)632–639
通心络提高生活质量，降低血管事件发生率
提高日常生活能力评分指数
降低心脑血管事件发生率
周东,等.华西医学.2008,23(5):945-946
通心络有效改善神经功能
纳入文献：
39篇通心络治疗急性缺血性脑卒中随机非安慰剂对照试验，荟萃分析，共计
3906例
疗效分析：
神经功能缺损NIHSS评分降低
两组有统计学差异[SMD=-1.09,95%CI(-1.68，-0.49)]，
过氧化物酶(MPO)为中性粒细 胞浸润的代表性标记物 与对照组相比，预用药组和联 合治疗组的髓过氧化物酶 （MPO）数目均明显减少
综上：说明通心络能有效抑制 炎症反应，保护血脑屏障
A为假手术组 B为NS对照组 C为通心络预用药组 D为通心络联合治疗组 Shengdi Chen,et al.Journal of Ethnopharmacology,148(2013)632–639
织型纤溶酶原激活物
A
通心络抑制血小板聚集，减少阿司匹林抵抗
通心络加阿司匹林加他汀类，为心脑血管病防治 S
T
的“金三角方案”。
Yun zhang et al Am J Physiol,2009,12 葛可法,等.心脑血管病防治.2008,8(4):272-273
魏陵博,等.中西医结合心脑血管病杂志,200,4(9):785-786. 周玉杰,等.中国综合临床,2006,22(9):778-779
脑血流阈值与 脑梗死
25-40 TIA
IP
Infarct
(60-70%) (30%)
(15-20%)
脑缺血后继发性损伤的主要机制
1 2
Ca 2+ overload
4
5
3 Free radical 6
Lakhan, S.E., A Journal of translational medicine 2009
安徽省立医院 王国平
“四高” 特点
High disability
High mortality High morbidity
High recurrence
• 运动障碍及生活能力下降 • 偏瘫 • 步态不稳 • 二便障碍
• 认知功能障碍及情感障碍
– 记忆力减退 – 思维迟缓 – 语言能力下降
Cause-specific mortality for 240 causes in China during 1990–2013: a systematic subnational analysis for the Global Burden of Disease Study 2013 --- Lancet. 2015 Oct 23. pii: S01406736(15)00551-6. doi: 10.1016/S01406736(15)00551-6.
血管单元,在结构上和功能上维持大脑微环境的稳定； ➢ (5)脑小血管管壁是细胞间液及可溶性物质(包括β淀粉样物质)回流的重
要途径｡
脑微小血管与微循环
6 7
4
3
2
1 8
5
脑微小血管与侧支循环
一级：Willis环； 二级：颅内外； 三级：新生血管 （angiogenesis）
三、通心络与脑梗死微小血管保护
缺血性卒中约占卒中总数的70-80%
出血性脑卒中约 占脑卒中总数20%
缺血性脑卒中约 占脑卒中总数80%
Lancet Neurol.2003,2:43-53
脑梗死分型---TOAST, OCSP
TOAST: 大、小、心、明、不明
OCSP: 完全前循环 部分前循环 腔隙性梗死 后循环
脑血流阈值与 脑梗死
众多的脑微小血管保护剂中， 通心络是一个基础&临床证据很丰富的药物。
原创性脑梗死治疗的科技中药 ——通心络胶囊
保护微小血管，改善卒中结局，基于微血管 保护的脑保护，有效治疗急性脑梗死； 创新脉络学说指导，独特“搜剔疏通”组方， 体现了不同于活血化瘀的血管保护优势。
络病理论体现了微血管保护的临床优势
第一时间药物治疗方法
溶 栓
抗血小 板
抗凝
大
血管
开启侧 支循环
降纤
钙拮抗
神经生长 因子
抗兴奋性 氨基酸毒
性
神经元 保护
改善微小 血管循环
自由基清 除
抗炎 治疗
75
成功 ！
2021/4/9
动脉静脉溶栓
近端支架，溶栓，取栓
支架
Solitaire取栓
困惑
13 2021/4/9
困惑一：现实无奈
交通因素 经济条件 技术能力
通心络抑制炎症反应
通心络减少脑缺血后IL-6、IL-1β、TNF-α的表达
白细胞介素6(IL-6 )、白细胞介 素1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子 (TNF-α)主要炎症因子 联合治疗组的炎症因子IL-6、 IL-1β、TNF-α与对照组相比在 24h与72h均明显减少
通心络减少脑缺血后过氧化物酶(MPO)的表达
困惑一：神经内科医生-现实无奈
美国
中国
1.6%
第一时间，未得到溶栓治疗的
98.4% 的患者何去何从？
2009年美国脑梗死患者 rtPA溶栓治疗率
3.4%-5.2%
中国：rtPA溶栓治疗率为
1.6%
15
困惑二：硬斑
溶栓失败：钙化斑块？超声旋磨，振荡波/ 负压吸引器
Possis Neuro Catheter. Shock-wave/ Vacuum: Angio-jet. Courtesy of Possis Medical, Inc, Minneapolis, MN.