美国医改

浅谈美国医疗改革

关键词：奥巴马、医疗改革

内容摘要：3月21日，奥巴马的医疗改革法案在众议院以219票赞成，212票反对，获得了通过。23日，奥巴马使用20支笔，以每支笔写下一个字母，完成了签名。奥巴马使尽浑身解数，化险为夷，展现惊人的意志力，为任内立下首桩历史政绩。

有关分析人士说，这是自杜鲁门、罗斯福、克林顿的尝试医改以来，最成功的一次，具有划时代的意义。

美国原来的医疗体系

美国是西方主要发达国家中，唯一一个非福利国家，3亿多国民中有4630万人未被任何医疗保障体系覆盖（2008年数据），还有数以万计的美国人保额不够，这些人一旦得病，就不得不求助于高价商业医疗体系。据统计，美国一半以上的个人破产案例，直接和间接与无力支付医疗费有关。

美国人的医疗保障体系自1965年构建以来，大体由以下三个部分所构成：公共医保计划(也称“政府医保计划”)，由社会医疗保险与社会医疗救助两部分构成；雇主团体健康保险计划(也称“企业补充医保计划”)；商业医疗保险计划。它由私人医疗保险和社会医疗保险构成。

美国私人保险的一大特点是雇主为雇员支付保险金(Employer-Provided Insurance)，这种情况约占90%。这是二战期间政府实行工资和价格管制的一种意外结果。由于医疗保险保健属于非工资福利，当时不受政府管制，雇主便用它来吸引工人。当然，这种情况也有美国所得税税法中某些条款上的原因。

当然这个体制也存在很大的问题：首先雇主主导制对于那些失业的人和给自己打工的个人企业主来说，非常不公平。他们被排除了。其次，那些单身的雇员获得的保险额比拖家带口的雇员要低得多。另外一个隐藏的问题是：美国雇员的保险都是由雇主买的，雇主自己选择保险公司。一个问题产生了，雇主给雇员购买了保险，而雇员如果离开该雇主，意味着他将要中断这份保险，尽管他找到了新的雇主，但新雇主可能为他选择的是另外一家保险企业。由于以前投保的保险公司和新的保险公司没有保单上的连续性服务，于是，雇员将面临一个麻烦：他的保险中断了，无法衔接。

最主要的，近30年来，美国医疗保健费用的急剧上升，这主要有三个原因：一是人口的老龄化；二是医疗服务(包括检查，治疗，护理)的复杂化；三是与医疗保健有关的价格上升幅度高于一般的通货膨胀率。过去，美国大公司吸引人才最重要的方式是给员工买优厚的保险，如今这个热情正在衰减，越来越庞大的支付已经让他们受不了了。

当然美国政府是有为那些极端贫困的人口或是超过65岁的公民支付医疗保险，但是，大多数人都不在这些保险项目服务的范围内。他们必须购买通常很昂贵的私营公司保险，或是通过雇主购买优惠价格的医疗保险。但是有些人只能找到临时的工作，经常失业。他们收入不稳定，处于“灰色地带”。他们所赚的钱，对付获得政府提供的医保来说，显得太多，所以享受不到政府的服务。可是他们又赚不到足够的钱来支付其他地方的医疗保险。自从美国经济危机以来，那些失去工作的中产阶级美国人也开始步入这群人的范围。一个总部设在

华盛顿的倡导健康保险的组织“美国家庭”的报告说，在2007年到2008年的某个阶段没有医疗保险的美国人就将近8700万，超过全国总人口的四分之一。

美国医疗保障体系问题多多。在美国经济势头强劲之际，由于商业医保具有服务质量好、效率高和政府负担较轻等优点，其一直被大部分美国人引以为自豪，甚至成为福利国家医改的模板。但随着经济衰退的深入，大批美国人失业，更多美国人对未来收入信心降低，“全面医保”也因此有了相对广泛的民意基础。奥巴马政府和民主党正是看到这一点，才不顾一切地强行通过此法。

医改的另外一些原因

奥巴马认为，全民医保应当是每一名美国人的权利。他表示:“我永远也不会忘记，亲眼看着我的母亲在生命的末期与癌症作斗争，却同时要担心保险公司会不会声称她的病是有先前病史的。”

其次，奥巴马这样改革，则是为了避免美国医疗体系破产。美国每年医疗开销高达2.5万亿美元，平均每人8000多美元，约占国内生产总值的18%，预计到2040年将升至34%，是世界上最昂贵的医疗体系。医疗费用增长也是美国预算赤字不断上升的重要原因。奥巴马因此指出:如果不进行切实有效的医疗体制改革，“美国将有可能走上通用汽车的道路:付出多、获益少，并最终以破产收场”。

最后，医改是为了提高美国企业的竞争力。在美国占主要地位的雇主型医疗保险给企业带来很大负担。与医保费用相对较低的国家相比，美国企业在国际竞争中在成本上处于劣势。

推动全民医疗改革在美国是件不容易的事。奥巴马没有因此退缩，混个4年或8年太平日子，把问题与困难留给继任者，而是迎难而上。不管此次医改成功与否，奥巴马的目光远大、思想坚定、行动果敢，已经得到了证实。

历届美国总统的医改

当然早在奥巴马之前就已经有多届美国总统意识到这个问题，从西奥多·罗斯福以来，他们都信誓旦旦要实现全民医保，但均以失败告终。

其中，只有1965年7月约翰逊总统签署的M edicare立法，以及1985年《联邦雇员退休收入保障法案》(Em ployee R etirem entIncom e SecurityA ct)算是小小的成功。

法新社列出了美国多届总统关于医改所做的努力和遭遇的挫败，内容如下：

1912年，时任美国总统的罗斯福(Theodore Roosevelt)对德国总理俾斯麦(Otto Von Bismarck)40年前提出的改革表示赞同，从而想要通过新的医疗保险政策。但这些政策由于其后辈——1913年起担任美国总统的伍德罗.威尔逊(Woodrow Wilson)的反对未能得以实施。

1933年，美国前总统罗斯福的侄子——同样身为美国总统的富兰克林.D.罗斯福(Franklin Delano Roosevelt)提出了帮助美国步出1929年经济大衰退的一系列政策，其中就包括医疗体系改革。但他提出的医改方案遭到医学专家的指责，未能真正合法化。

1945年，当时的美国总统杜鲁门(Harry Truman)提议实行义务制的医疗保险，但没能在国会得到重视。

1962年，肯尼迪总统呼吁为老年人设立医疗保险，但仍未能获得国会通过。

1965年，美国总统林顿.约翰逊(Lyndon Johnson)终于成功确立了两种新的医疗机制。当时创建的美国公共医疗补助机制(Medicaid)可以帮助贫困人群和残疾人士，美国政府医疗保险制度(Medicare)则为年龄在65岁以上的老年人群服务。今天，有超过1亿美国人处在