职业病诊断与鉴定文书doc-关于建立农民健康工程公共卫
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附件2
职业病诊断和鉴定文书（样式）
1、职业病诊断申请书
2、职业病诊断资料提交通知书
3、职业病诊断受理通知书
4、职业病诊断不予受理通知书
5、职业病诊断延期通知书
6、职业病诊断记录
7、职业病诊断证明书
8、职业病鉴定申请书
9、职业病鉴定资料提交通知书
10、职业病鉴定资料签收单
11、职业病鉴定受理通知书
12、职业病鉴定不予受理通知书
13、职业病鉴定抽取专家通知书
14、职业病鉴定专家抽取记录
15、职业病鉴定调查取证记录
16、职业病鉴定会通知书
17、职业病鉴定双方当事人陈述记录
18、职业病鉴定专家讨论记录
19、职业病诊断鉴定书
职业病诊断申请书
劳动者姓名性别
出生
年月
身份
证号码
照片
劳动者住址电话邮编
用人单位
名称联系人地址
及经济
类型
电话
机构
代码
邮编
职业病危害因素接触情况职业病
危害因
素名称
接触
年限
临床表现和就诊情
况
申请诊断职业病种类□尘肺□职业性皮肤病
□职业性放射性疾病□职业性眼病
□职业中毒□职业性耳鼻喉口腔疾病□物理因素所致职业病□职业性肿瘤
□生物因素所致职业病□其他职业病
备注
承诺声明1．如实提供职业病诊断所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。2．本次申请职业病诊断之前，未曾到其他职业病诊断机构申请职业病诊断。申请人签字（盖章）：申请日期：年月日
编号：
职业病诊断资料提交通知书
__________________________：
本诊断机构已于________年____月____日收到关于________（劳动者）的职业病诊断申请，根据《中华人民共和国职业病防治法》第四十八条和卫生部《职业病诊断和鉴定管理办法》第十一条之规定，请你们在收到本通知之日起10日内，向本诊断机构如实提供以下资料，务请协助。
本诊断机构地址____________________________
邮编___________，联系电话___________，联系人__________
职业病诊断机构(盖章)
年月日
附：一、用人单位应当如实提供以下有关资料并加盖单位公章：
□该劳动者职业史、既往史；
□该劳动者职业健康监护档案复印件；
□该劳动者职业健康检查结果；
□该劳动者工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料复印件；
□如系粉尘接触者，应提供相隔6个月以上合格的高仟伏胸片至少二张；
□和该劳动者职业病诊断有关的其他资料。
二、劳动者也可以提供和职业病诊断有关的资料。
三、根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，用人单位未按时、如实提供有关资料，导致职业病诊断无法进行的，应当承担法律责任。
备注：本通知书一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者。
编号：
职业病诊断受理通知书
____________________________：
本诊断机构于________年_____月_____日收到关于___________（劳动者）的职业病诊断申请书及所附资料，经审核，认为符合《中华人民共和国职业病防治法》和卫生部《职业病诊断和鉴定管理办法》第十一条之规定，决定予以受理。
特此函告。
职业病诊断机构(盖章)
年月日
备注：本通知书一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者。
编号：
职业病诊断不予受理通知书
____________________________：
本诊断机构于________年_____月_____日收到关于___________（劳动者）的职业病诊断申请书及所附资料，经审核，认为因____________________________________________________，不符合《中华人民共和国职业病防治法》和卫生部《职业病诊断和鉴定管理办法》第十一条之规定，决定不予受理。
特此函告。
职业病诊断机构(盖章)
年月日
备注：本通知书一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者。
编号：
职业病诊断延期通知书
本诊断机构于年月日正式受理关于（劳动者）的职业病诊断申请，由于，本次职业病诊断需延期进行，经诊断机构负责人批准，诊断期限延长
工作日。
特此函告。
职业病诊断机构(盖章)
年月日
备注：本通知一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者
编号：
职业病诊断记录
第页共页诊断事项：
诊断主持人：
参加诊断人员：
诊断时间________年___月___日___时___分至___日___时___分
诊断地点：记录人：
一、劳动者自然情况（包括劳动者姓名、性别、出生年月、工作单位、工种及工作年限、职业病危害因素接触史、临床表现及检查结果等）：
二、诊断所用相关资料：
二、诊断分析：
三、诊断结论：
四、参加诊断人员对诊断结论的意见（同意或不同意）及签名：
备注：本记录任何一项不够填写，均可附页