第5章 右心导管检查

第5章右心导管检查

心导管检查是诊断先心病的一项重要检查方法，绝大多数先心病患者均需进行心导管检查，尤其是婴幼儿，因年龄愈小，其临床症状和体征愈不典型，心导管检查则有助于确诊。对一些复杂的先心病单凭症状查体和其他非创伤性检查(X 线、心电图、超声心动图等)是难以确定诊断的，而必须进行心导管检查和选择性心血管造影才能确诊。自Forsmann于一九二九年首先用心导管进行右心导管插管以后，引起了临床家对此检查的广泛重视，至一九四五年右心导管检查方法已日趋完善。

先心病进行心导管检查可直接测定有关部位(上下腔静脉、右房、右室、肺动脉及其分支)的血氧含量及其压力变化(有时也可测左房、左室及肺静脉)，根据资料判断缺损部位，计算分流量并估计缺损大小。必要时还可进行选择性心血管造影，以明确心血管畸形的性质、程度及血液动力学变化，为手术提供详尽的资料。

一、右心导管临床应用

右心导管术是一种有创介入技术，需要将心导管经周围静脉送入上、下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉及其分支，在腔静脉及右侧心腔进行血流动力学、血氧和心排血量测定，经导管内注射对比剂进行腔静脉、右心房、右心室或肺动脉造影，可以了解血流动力学改变，用于诊断简单（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭）和复杂（法洛四联症、右心室双出口）的先天性心脏病、判断手术适应症和评估心功能状态。

1、心导管进入异常径路以诊断某些先天性心血管疾病，如房间隔缺损，心导管可以从右心房进入左心房从而帮助诊断并判断缺损大小，(注意卵圆孔未闭

导管亦可由右房进入左房)。又如动脉导管未闭，导管可由肺动脉经未闭导管入降主动脉。从而帮助诊断并与主，肺动脉隔缺损相鉴别。

2、测定心脏各部的血氧含量以判断有无左至右的分流，如房间隔缺损，则右心房血氧含量增高，表示在心房水平有左至右的分流。测定动脉血的饱和度可以判断有无右至左的分流。如法乐氏四联症(要除外其他可以降低血氧饱和度的情况)

3、计算心排出量及分流量:(根据动、静脉血氧含量之差及每分钟耗氧量，按Fick提出的公式可以计算出心排血量。再根据左右心排血量不等可计算出分流量。

4、测量心血管腔内压力通过心导管可记录出各心血管腔内压力曲线变化，以帮助诊断。如肺动脉瓣狭窄，可分析从肺动脉到右心室的连续压力曲线以得到明确的诊断。

5、计算血流阻力:根据心血管腔压力及心排血量，按水动力学的公式可计算出血流阻力，如肺动脉高压，则肺循环阻力增加。

6、计算瓣膜口面积及间隔缺损的面积:根据心血管腔内压力及瓣膜口或缺损部位的血流量，可以计算出瓣口或缺损部的面积。

7、附加药物试验:有时为了判定肺动脉高压究属肺小动脉痉挛抑或属肺小动脉器质性病变，可以经心导管注入各种药物以观察肺动脉压力的变化。如注入乙酞胆硷后肺动脉压下降20mm汞柱以上，则肺小动脉痉挛有一定影响。

8、选择性心血管造影:经心导管注入造影剂可进行选择性心血管造影检查以助诊断。

9、指示剂稀释曲线测定:可应用染料，氢、维生素丙、放射性同位素作指示剂，记录其稀释曲线。用以测定心排血量、血流量，循环时间以及诊断有无分流。

二、右心导管术的操作

1、导管进入右心室：右心导管一般头端略带曲度，如无明显右室高压、右心室增大、明显三尖瓣反流时，在右房下部转动导管头部指向三尖瓣口，可以趁三尖瓣口打开时直接将导管送入右室中部。当心脏明显扩大，导管直接进入右心室有困难时候，可以采用导管头端打圈法，即将导管头部顶在右房侧壁或者肺静脉形成倒U型圈，然后轻轻转动并下拉导管，使得导管头部朝向三尖瓣口，并弹入右室内。

2、导管进肺动脉：将导管由室中轻轻后撤至右室流出道，使导管水平状浮于心腔，然后顺时针转动导管使导管头端上抬后，推送导管一般都可以顺利进入肺动脉。如导管进入肺动脉比较困难，可以尝试借助泥鳅导丝配合，导丝漂入肺动脉后，偱导丝推送导管入肺动脉。

三、注意事项

压力和血氧测量值的准确性直接影响到右心导管报告结论的准确性，所以在右心导管操作中仔细、规范操作，确保数据准确性。

1、测压时必须保证导管、三通管、压力延长管、换能器的链接严密和通畅。

2、测压取血时需要保持准确、良好的导管头端位置。

3、每次测压钱必须重新校零，以避免零点漂移带来的误差。

4、各部血氧饱和度的测定受到血流层流、导管冲洗程度、测定试剂等多种因素的影响，每次测定时需要仔细核对，并且保持导管位置不变，一旦发现误差，需要及时重新取样本。

5、心导管要先用肝素盈冰冲洗，尽量缩短导管在体内的停留时间，并经常用肝素盐水冲洗内腔。尽量减少导管对室壁的刺激。注意排气，避免空气进入体内或影响测压结果。

6、每次取血前用普通注射器吸出导管腔内的血液和盐水，以保证取样质量，取样用的注射器应先用肝素盐水清洗内腔和针头。

7、送导管手法亦柔和，尽量避免刺激静脉，引起静脉痉挛；如出现静脉痉挛，不可强行送入，可轻轻向外拔出导管，润以普鲁卡因，常能缓解。术中还应尽量避免心导管在心内打结、断裂，以免损伤心内膜。

8、术后并发症可有静脉炎、静脉血栓形成、肺梗塞、心力衰竭及感染等，应注意预防。

四、右心导管检查数据采集

将导管从周围静脉(股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等)插入，送至上、下腔静脉，右心房，右心室及肺动脉等处，在插管过程中，可以观察导管的走行路径，以阐明各心腔及大血管间是否有畸形通道，分别记录各部位的压力曲线，采取各部位的血标本，测其血氧含量，计算心排血量及血液动力学指标。通过血氧和压力测定、血管或心腔造影，了解心血管解剖变化及血流动力学异常。无左向右分流的病人，混合静脉血氧含量等于肺总动脉血氧含量；有左向石分流者，混合静脉血氧含量应取分流所在部位的上游心腔血为难，例如动脉导管未闭时应取右室血，室间隔缺损时应取右房血（右房中部）。右心导管检查示注意导管的走形路径，有无进入异常心腔，记录血管以及心腔的压力状况，如写出肺动脉数值，提示出现肺动脉高压；是否与右心室之间有明显的压力阶差，表明存在跨瓣阻塞。