中医医案学(4)(精)

济消毒饮子。若大便硬者，加大黄，共为细末，半用汤调，
时时服之，半用蜜丸噙化。且施其方，全活甚众。
按：

李杲医案
大头天行，为感受风湿热毒而得，清热解毒乃其正治之法，但治 疗需因人而异。平素正气本虚，或老人妇幼，罹患此疾，标证虽 急，亦必得加入补中升阳之品。此患者经屡下之后，正气必伤， 故东垣以少量人参、陈皮、甘草扶助正气。升麻、柴胡之用一举 有三善：一者引诸药直达病所；二者诸药苦寒，升麻、柴胡之发 散，可防其凝聚；三者人之气机，肝升于左，肺降于右，脾胃为 枢，而升麻入肺，柴胡升肝，且升、柴可助升发脾阳，资助正气 抗邪，再以诸清热解毒之主药攻之则效果显著。
喘，大便微黄等，脾肺两虚之象极为明显。故钱氏断为肝 木有余，乘脾侮肺之证，用益黄散、阿胶散，先补脾肺之 虚；再用泻青丸、导赤散、凉惊圆，以泻木火之实，而收 清热平肝，熄风定惊之功。此案论证用药，颇有理致可寻， 是善于予人以规矩者。
案二 肺热咳嗽案

钱乙医案
东都张氏孙九岁，病肺热。他医以犀、珠、龙、麝、生 牛黄治之，一月不愈。其证嗽喘闷乱，饮水不止，全不 能食。钱氏用使君子圆、益黄散。张曰：本有热，何以
至春和时，人气在上，可再涌之，以去其根。卒如所论矣。
张从正医案
按：

案一
以寒气胜为痛痹。其症状是两胯疼痛似折，说明
痛处不移，面黑如炭，为寒凝瘀阻。所以设玲珑灶，用 蒸汽法温运血脉；内服苓、术、官挂，助脾土以制寒水 之势上凌，温散寒湿而止痹痛。并针刺肾俞、太溪二穴 辅治，以宣散少阴肾经的阳气，阳通则痹解。
着痹，都是以通阳为主，不能离开汗吐下三法以求治则。
朱震亨医案

朱震亨（公元1281－1358年），字彦修，人称丹溪翁，元
代金华（今浙江境内）人，为金元四大家之一，是丹溪学
派之开山，是滋阴一派的宗师。

在治疗方面，丹溪总结金元诸家之大成，在前人的基础上， 把临床治疗水平又大大提高了一步。

善学仲景，组方法则严谨，药味少而精； 继承河间，继续研究火热病，不仅对河间的辛凉解表、甘 凉清热能运用自如，并且又补入滋阴降火一法；
尚存。
朱震亨医案

朱谓此洪脉，当作火论，年高而误汗，以后必有虚证见。又
与前药，至次日，自言病以来不更衣十三日矣，今谷道虚坐
努责，迸痛如痢状不堪，自欲用大黄等物。朱曰：大便非实 闭，乃气因误汗而虚，不得充腹，无力可努。仍用前药，间
与肉汁粥及苁蓉粥与之。翌日，浓煎椒葱汤浸下体，方大便。
诊其脉仍未敛，此气血仍未复，又与前药。两日小便不通， 小腹满闷，但仰卧则点滴而出。朱曰：补药末至，于前方倍 加参芪，两日小便方利。又服补药半月而安。 《局方发挥》
李杲医案
案一 麻木案
麻木为风，三尺之童，皆以为然，细较之则有区别耳。 久坐而起，亦有麻木，如绳缚之久，释之觉麻作而不敢动， 良久则自已。以此验之，非为风邪，乃气不行。主治之当
补其肺中之气，则麻木自去矣。如经脉中阴火乘其阳分,火
动于中为麻木也，当兼去其阴火则愈矣。时痰嗽者，秋凉 在外在上而作也，当以温剂实其皮毛。身重脉缓者，湿气 伏匿而作也。时见躁作，当升阳助气益血，微泻阴火与湿， 通行经脉，调其阴阳则已矣。
又行温药？他医用凉药攻之，一月尚无效。钱曰：凉药
久则寒不能食，小儿虚不能食，当补脾，候饮食如故， 即泻肺经，病必愈矣。服补脾药二日，其子欲饮食，钱 以泻白散泻其肺，遂愈。张曰：何以不虚？钱曰：先实 其脾，然后泻肺，故不虚也。
wk.baidu.com 钱乙医案
按：

此证嗽喘闷乱，饮水不止，肺家早有蕴热，若投以清肺 泻热之药，本可热退喘平，其病向愈。奈何先医以犀、 珠、龙、麝等凉镇香窜、重坠耗真之药，诛伐无辜，反 伤脾气。脾气一虚，则输布失职，肺无所养。肺津不足， 郁热更加，欲借水自救，所以饮水不止。于此可见，脾
胃气虚己成为病机的主要矛盾。钱氏先用使君子圆、益
黄散补脾，是抓住重点的。候其脾气来复，饮食即进， 再以泻白散泻其肺家蕴热，而竟全功。
李杲医案

李杲（公元1180——1251年），字明之，晚号东垣老人，宋 金真定（今河北省正定市）人。李氏是易水张元素的高足， 创“内伤脾胃，百病由生”之说，为中医脾胃论的创始者， 对论治内伤杂病有卓越的贡献，后人也称之为补土派开山， 为金元四大家之一。他临床经验非常丰富，治疗独具特色， 善用补脾胃、升阳气、泻阴火之法调理各科疾病。对明清的 内科学影响很大，如薛立斋、汪石山、李中梓、张璐、胡慎 柔等都是善于补脾的医家。

其医案散见于《兰室秘藏》及《脾胃论》二书中。
医案来源：《兰室秘藏》
李杲医案
案一 麻木案

李正臣夫人病，诊得六脉中仅得弦洪缓相合，按之 无力，弦在上，是风热下陷入阴中，阳道不行。其证闭
目则浑身麻木，昼减而夜甚，觉而开目，则麻木渐退，
久则绝止。常开其目，此证不作，惧其麻木，不敢合眼， 致不得眠，身体皆重，时有痰嗽，觉胸中常似有痰而不 利，时烦躁，气短促而喘，肌肤充盛，饮食不减，大小 便如常。
案二 大头瘟案

李杲医案
遂用芩连各 15g，苦寒泻心肺之火；元参 6g，连翘、板蓝根、
马勃、鼠粘子各3g，辛苦平清火、散肿、消毒；僵蚕0.7g，
清痰利隔；甘草6g以缓之，桔梗0.3g以载之，则诸药浮而不 沉；升麻0.7g，升气于右，柴胡0.5g，升气于左。清阳升于 高巅，则浊邪不能复居其位。经曰：“邪之所凑，其气必 虚。”用人参6g以补虚，再佐陈皮6g以利其壅滞之气，名普

东垣善用泻火法为主治疗急性热病，但亦不忘升阳泻火二者的统
一关系。
张从正医案

张从正医案
张从正，字子和，号戴人；宋金时睢州考城人（公元1156
－1228年）。张从正为金元四大家之一，攻邪派的宗师。 他主张“病由邪生，攻邪已病。”创汗吐下三法赅众法， 包治百病。他运用三法娴熟的程度是空前的。后人王中阳 创礞石滚痰丸治疗诸病，以及日本中神琴溪善用汗吐下法


他的病案共有亲手治验儿科各证 19则，全部载于《小儿药证
直决》之中。 医案来源：《小儿药证直决》

《小儿药证直诀》 泻青丸（又名泻肝丸）： 当归、冰片、川芎、栀子、大黄、羌活、防风， 竹叶煎汤送服。 泻白散（又名泻肺散） ： 桑白皮 地骨皮 生甘草 粳米 泻黄散（又名泻脾散）： 藿香叶 栀子 石膏 甘草 防风
张从正医案
案二
以风气胜为行痹。其症状是手足麻痹不遂。外因
风湿合邪，所以天气阴雨增剧，内因风甚燥生，所以大
便反涩。虽然病理变化不同，仍不能离风寒湿三气合而
为痹的发病机理。因此，使用舟车丸以荡涤留滞经络的
风痰，继以淡渗之剂导水化湿出于体外，则风湿无所附，
经脉流畅，气血运行，其痹自除。
按：

张从正医案
皆是效法张从正之法。

医案来源： 《儒门事亲》
痹证案

张从正医案
案一
陈下酒监魏德新，因冬选，犯寒而行，真气原衰，
加之坐卧冷湿，饮食失节，以冬遇此，遂作骨痹。腰之高 骨坏而不用，两胯似折，面黑如炭，前后原痛，痿厥嗜卧。 先以“玲珑灶”熨蒸数日，次以苦剂上涌吐寒痰三、四升， 次以淡剂，用白术除脾湿，茯苓养肾水，官桂伐风水，寒
案一 潮热惊搐案

钱乙医案
皇都徐氏子，三岁，病潮热，每日西则发搐，身微热而目微斜，反露睛，
四肢冷而喘，大便微黄。钱与李医同治。钱问李曰：病何搐也？李曰： 有风。何身热微温？曰：四肢所作。何目斜露睛？曰：搐则目斜。何肢
冷？曰：冷厥必内热。曰：何喘？曰：搐之甚也。曰：何以治之？搐惊
圆鼻中灌之，必搐止。钱又问曰：既谓风病，温壮搐引，目斜露睛，内 热肢冷，及搐甚而喘，并以何药治之？李曰：皆此药也。钱曰：不然。
中医医案学
辽宁中医药大学 谷 松
第四讲 宋金元 名医医案选评
主要内容

钱乙医案 李杲医案 张从正医案

朱震亨医案
钱乙医案

钱乙（公元 1032－ 1113 年），字仲阳，宋代郓州东平人（今 山东东平县人），是我国历史上最早的专业化的儿科医生。
著有《小儿药证直诀》传世。

钱乙首次将儿科疾患用五脏虚实寒热为纲加以分证归纳，每 证分别五脏寒热补泻进行辨证论治，至今仍沿用于临床。 善于治疗小儿吐泻惊风，泻青丸、泻黄散、泻白散等为其所 创之方。
浮蓄于皮腠之间，久而不去，内舍六腑，用去水之药可也。
水湿者，人身中之寒物也，寒去则血行，血行则气和，气 和则愈矣。
张从正医案
痹证案

案三
常仲明病湿痹五、七年矣。戴人令上涌之后，可泻
五、七次，其药则舟车丸、浚川散、通经散、益肾散。自春 及秋，必十余次方能愈。公之病，不必针灸，与会嗣皆宜涌，
但腊月非其时也。欲候春时，恐余东适。今姑屏病之大势，
朱震亨医案

对于东垣的益气升阳，也能灵活掌握，但又慎用升提，比 东垣更全面周到；

对于从正的三法攻邪，他又创“倒仓”，比从正的瓜蒂、 参芦更加稳妥，可以祛邪而不伤胃气。

他在内伤杂病的调理方面，更提出人身百病，多出于郁， 创越鞠丸通治六郁，并以血郁立论，论治噎膈反胃。还指 出理痰郁重在脾胃，中阳一运，痰无由生等等。
朱震亨医案

其主要学术观点有“相火论”、“阳有余阴不足论”。 从其医案可以看出，丹溪特别详于诊脉。因此后人说： “杂病重脉，温病重苔”，“杂病用丹溪”，说明他在内 科杂病辨证论治方面的贡献是很大的。

丹溪的百余个病案，大都散在于《格致余论》、《局方发 挥》二书中，多被后人辑入《古今医案按》、《名医类案》 等书中。
搐者肝实也，故令搐；日西身微热者，肺潮用事。肺主多温且热者，为
肺虚；所以目微斜露睛者，肝肺相胜也；肢冷者，脾虚也。肺若虚甚， 用益黄散、阿胶散，得脾虚证退。后以泻青丸、导赤散、凉惊圆治之， 后九日平愈。
按：

钱乙医案
本案既非急惊，又非慢惊，而是虚实互见的抽搐病，潮热
抽搐，虽属实证，但热不甚重，且目微斜露睛，四肢冷而
案三
以湿气胜为着痹。湿流关节，表现为顽麻，关节流注，
沉重、疼胀，已成五至七年的慢性病。张从正不以为虚，而 用一系列下法，从春到秋下十余次才见好转，因思至春季阳
气上升时，人体少阳之气与自然气候相适应，“其高者，因
而越之”，再用吐法以伸郁滞于湿中之阳气，则营卫周流， 痹证消失。

由此可以看出，张从正治疗痹证，不论是痛痹、行痹，还是
每服15g，水二盏，煎至一盏，去渣。食远服之。
李杲医案
按：

麻木为风证，多从肝论治，李氏指出：亦有因脾气虚，不 能升阳布津而致浑身麻木者。昼日阳气行于表则麻木稍减。 脉按之无力，身体沉重，皆脾气虚弱的表现。脾阳不升则
下陷于阴分，使阴火上冲，又可见烦躁、气短促而喘、脉
洪缓等症。治疗应以补脾胃、升清阳、降阴火之法治之。 方中参、芪、术、草、蔻仁补脾益气，黄柏、泽泻、茯苓 为除湿导火而设，升麻、柴胡可助升发脾阳。东垣论治肝 风，又补入因气虚而作一种，为完善病机理论做出了贡献。
李杲医案
案一 麻木案

补气升阳和中汤：生甘草（去肾热）酒黄柏（泻火除湿） 茯苓（除湿导火）泽泻（除湿导火）升麻（升阳助经）柴
胡以上各3g，苍术（除湿补中）草豆蔻仁（益阳除外寒）
以上各4.5g，橘皮、当归身、白术以上各6g，白芍药、人
参以上各 9g ，佛耳草、炙甘草以上各 12g ，黄芪 6g 。呚咀，
案一 虚人外感案

朱震亨医案
治一老人，饥寒作劳，患头痛、发热、恶寒、骨节疼、无 汗、妄语时作时止，自服参苏饮子取汗，汗大出而热不退。 至第四日，诊其脉洪数而左甚。朱曰：此内伤证，因饥而胃
虚，加以作劳，阳明虽受寒气，不可攻击，当大补其虚，俟
胃气充实，必自汗而解。遂以参、芪、归、术、陈皮、甘草， 加附子二片，一昼夜尽五帖。至三日，口稍干，言有次序， 诸证虽解，热尚未退，乃去附加芍药。又两日，渐思食，颇 清爽，间以肉羹。又三日，汗自出，热退，脉虽不散，洪数
气偏胜，则加姜、附；又刺肾俞、太溪二穴，二日一刺，
前后一月，平复如故。
张从正医案
痹证案

案二
一衲子，一侧手足皆不随，若遇阴雨，其病转加。
诸医皆以中风偏枯治之，用当归、芍药、乳香、没药、自 然铜之类，反大便涩，风燥生，经岁不已。戴人以舟车丸 下三十余行，去青黄沫水五升，次以淡剂渗泄之，数日手 足皆举。戴人曰：夫风寒湿三气合而成痹，水痹得塞，而
李杲医案
案二 大头瘟案

泰和二年四月，民多疫病，初觉憎寒壮热体重，次传头面 肿甚。目不能开，上喘，咽喉不利，舌干口燥，俗云大头
伤寒，染之多不救。张县丞患此，医以承气汤加蓝根下之，
稍缓，翌日其病如故，下之又缓，终莫能愈，渐至危笃， 请东垣视之，乃曰：半身以上天之气也，邪热客于心肺之 间，上攻头面而为肿，以承气泻胃，是诛伐无过，殊不知 适其所为病故。