无症状性颈动脉狭窄与认知功能障碍

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疗 指南 , 也没有 涉及 这 方 面 内容 。大 样 本 随机对 照 研究、 采用统 一 、 全 面 的认 知功 能 检测 工 具 、 注 意 脑
对认 知功 能 的影 响都 不 明确 , C As或 C E A 后 认 知 功 能的减 退或 改善 均 可 见 到 。这 些矛 盾 的 结 果 , 来
C E A和 C AS两 者 的 比较 , 结果显 示 C AS或 C E A

方 面术 中 、 术 后脑 微 栓塞 或 低 灌 注 又可 导致 认 知
功能减 退 。 目前 , 还缺 乏 充 分证 据 来 判定 认 知 功 能
减 退在 确定颈 动脉 狭 窄 治疗 方 法 时 , 能否 成 为权 衡 利弊 的因素之 一 。国 内外 最新 的颅外 颈动脉 疾病 治
理论 上说 , 既然 颈动 脉狭 窄 导 致认 知 功能 障 碍 的原 因是脑 低灌 注 , 那 么颈 动脉成形 术 , 即颈动 脉 内
膜切 除术 ( C E A) 或 颈 动 脉支 架 成形 术 ( C AS ) , 可 通 过改 善脑灌 注 而改 善 认 知功 能 。多 数 研究 认 为 , 术
与各 研究 的样 本 大小 、 认知 功能 测试 方法 、 颈 动脉狭 窄程 度 和病程 以及患 者受 教育情 况 等方 面 的不 同有 关 。总 体来说 , 无 症 状 性 颈 动脉 狭 窄 与 认 知 功 能 障 碍有 相 关性 , 已得 到 了 比较 普遍 的公认 。
L a n d g r a f f 等 研 究 发 现 , 无 论 是 中度 、 重 度 颈
2 颈动脉 狭 窄导致 认知 功能 障碍 的可能 发病机 制 2 . 1 静 息脑 栓塞 F r a mi n g h a m 研 究 发现 , 静 息 脑
无症 状性 颈动 脉 狭 窄与 认 知 功 能 障 碍 的相 关 性 , 将 对痴 呆 的早期 干 预 , 发 挥一 定 的临床作 用 。
式 网络 ) 。而这 些 特定 形 式 的网络 连 接 破坏 与 认 知
中华 老年 心脑 血管 病杂 志 2 0 1 3年 2月 第 1 5卷 第 2期
C h i n J G e r i a t r He a r t B r a i nV e s s e l D i s , F e b 2 01 3 , V o l 1 5 , No . 2
参 考 文 献
中1 0例 同侧 大脑 灌 注 改 善 , 术后 3 0 d的认 知 功 能 有 明显 改善 , 而失败 者 中无 l例脑 灌 注 或认 知 功 能
窄 与认 知功 能 减 退 的观 察 报 道 。Na u g l e等 对 6例 狭 窄程 度> 7 O } / 6 的无 症 状 性 颈 动 脉 狭 窄 患者 , 进 行

系列认 知功 能测 试 , 并 与 6例 年 龄 和 受 教 育程 度
仍然 有显 著 的相关 性 , 支 持 颈 动脉 粥 样 硬化 是 认 知 功 能减退 的独 立 危 险 因素 。许 多 研 究 也发 现 , 有 认 知功 能 障碍 的颈动 脉狭 窄患者 , 在 MRI 上并 未发 现
自于一些 方法学 方 面的差异 。
I i n等 报 道 , 2 0例慢 性颈 内动 脉闭塞 患 者 , 均 有 同侧半 球缺 血 。1 2例 成 功 血管 再 通 , 1例 术 中脑 出血被排 除 , 7例 失败 。成 功 者 和 失 败 者 的 基 线认
知 功能测 试 结 果 差 异无 统 计 学 意 义 。 1 2例 成 功 者
查量 表 ( MMS E) 作 为认 知 功 能 的评 估 工 具 , 但
MMS E测 试额 叶执行 或视 空 问功 能 的能力 弱 , 对 早
期轻 微 的认 知 改变 敏感 性低 , 不 适 合 用 于轻 度 认 知 功能 障碍 的筛 查 。 因此 , 有 研究 建 议 应 用蒙 特 利 尔 认知 评估 量表 或重 复 性 成套 神 经 心 理状 态 测 验 , 更 适合 用来评 估 颈动脉 狭 窄患者 的认知 功能 改变 。
窄, 对认 知水平 影 响的 不 同研 究 间 的 矛盾 结 果 。最 近, 一项对 严 重颈 动脉 狭 窄 患 者大 脑 内部 连接 的研 究发 现 , 这些 患者有 弥 漫 性 白质结 构 连 接 的损 害 以
及特 定 区域 的功能 连 接损 害 ( 额 顶 叶 网络 和默 认 模
作者单位 : 1 0 0 8 5 3北 京 , 解 放 军 总 医 院南 楼 神 经 内科


后认 知功 能有改 善 , 但 部 分结 果 无 变化 。另有 部 分 报道 , 术后认 知 功能 障碍反 而加重 。D e R a n g o等分 析了 3 2项 颈动脉 血 管成 形 术 后认 知 功 能 变化 的临 床研 究, 其中 2 5项 为 c E A, 4项 为 C AS , 3项 为
表明, 狭 窄程 度越 重 , 认 知 功能损 害 越 明显 。但 总体
来说 , 颈 动脉 狭窄 患 者 的 认 知功 能 障碍 通 常 为 轻 到 中度 , 多不足 以严 重到 影 响其 日常生 活 。
D O I : 1 0 . 3 9 6 9 / j . i s s n . 1 0 0 9 0 1 2 6 . 2 0 1 3 . 0 2 . O 0 1
无 症 状性 颈 动 脉狭 窄 与认 知 功 能 障碍
管维平 , 吴 智 平
关键词 : 颈动脉狭窄 ; 认 知 障碍 ; 脑缺血发作 , 短暂性 ; 颅 内栓 塞 ; 颈 动 脉 内膜切 除 术
颈动 脉粥 样 硬化 性 狭 窄 的临 床表 现 多种 多 样 ,
在测 定 方 法上 , 不 少 研究 采 用简 易 智 能状 态 检
多数 研究 表 明 , 无 症状 性 颈 动脉 狭窄 往往 伴 随 有认 知功 能 的减 退 , 颈 动 脉狭 窄 有可 能 是认 知 功 能 障碍 的独 立危 险 因素 。颈动 脉狭 窄致认 知功能 减退 可 能的机 制 有静 息脑 栓 塞 和 脑 低灌 注 等 பைடு நூலகம்C E A 或 C AS一 方面 可 因脑 灌注 的重 建而 改 善认 知 功能 , 另
功 能 障碍 , 而 右侧 颈 动 脉 狭 窄 患者 有 视 觉 空 间 结构 领域 障碍 。上 述结 果说 明 , 左、 右 两侧 颈 动脉狭 窄认
使得 脑血 管对 进一 步 的血 管扩 张 刺 激 因 素 , 如 二 氧 化碳 的反 应能 力 降低 。进 一步 的研 究发 现 , 颈 动 脉 狭 窄引起 的 同侧脑 血流 动力学 改变 与认 知 表现有 着 直接 的关 系 , 提示无 症 状 性 颈 动脉 狭 窄 患者 认 知 功
为代 偿 , 小动 脉和 毛细 血管扩 张 。这 种适 应性改 变 ,
动脉 狭 窄还是 颈 动 脉 闭塞 患 者 , 均 无 执 行 功 能 障碍 证据 , 而9 0 有视觉 空问和结构领域损害 , 其 中左 侧颈 动 脉狭 窄患 者 可见 各 认 知 领 域普 遍受 损 , 而视 觉 空 间和结 构领 域 损 害则 仅 见 于 右 侧 颈 动 脉狭 窄 。 S i l v e s t r i n i 等也 发 现 , 左 侧 颈 动 脉 狭 窄 患 者 有 语 言
损 害直接 相关 ( 包 括工 作和 词语记 忆 , 复 杂视觉 空 间 感 知) E 3 3 。需要 指 出的是 , 目前颈 动 脉狭 窄 与认 知功 能障碍 的 因果 关 系 , 还 未 完 全 阐 明 。其 他 引起 认 知
功 能改变 的原 因 , 例 如 与 大动 脉 病 变并 存 的脑 的小
梗死 灶 , 提示 静息脑 梗死 并不是 主要 的发 病机制 ] 。
相 匹配 的对 照者 进行 比较 , 结果 两 者 认 知 功 能评 分
差异 有 统计学 意义 。此 后 这 方 面 报 道 逐 步增 多 , 但 不 同研 究结果 有 一 定 差 异 , 甚 至 互 相 矛 盾 。其 原 因
4 结 语
动脉病 变等必 须 排 除 。另外 , 有 相 当高 比例 的 颈动
脉狭窄 或 闭塞 患者 并 没有 认 知 功 能 障碍 , 也 许 可 以 推测有 效侧 支循环 的建 立 , 对 颈动 脉 狭 窄患 者 是 否
出现认 知功 能改变 起着关 键性作 用 。
3 颈 动 脉 成 形 术 对 认 知 功 能 障 碍 的 作 用
中华 老 年心 脑 血管 病杂 志 2 0 l 3年 2月 第 l 5卷 第 2期
C h i n J Ge r i a t rHe a r t B r a i nV e s s e l D i s , F e b 2 0 l 3 , Vo l 1 5 , No . 2

述 评 .
能减 退 的基础 是血 流动 力学改 变 。这 或许 可 以解 释
对颈 动脉 狭窄 和认 知障 碍关系 的不 同研 究存 在 的矛 盾结 果 , 因为 许多 研究 没 有 同时 了解 脑 血 流动 力 学
的改 变 。同样 , 也 可 以解 释 关 于手 术 治 疗 颈动 脉 狭
知 功能 损害 的 内容有 所 差 异 , 这可 能 是 由于 颈 动 脉 狭 窄对 大脑半 球 的影 响 以同侧 为主造 成 的 。有 证据
血流动 力学 和侧 支循 环 的评 估 等 , 可 能 有利 于 得 出 更为 明确 的结论 。考虑 到颈动 脉狭 窄患者 的认知 功 能减 退多较 轻微 , 加之 颈动脉 成形术 的潜 在风 险 , 纠
正动 脉粥样 硬化 危 险 因素 和抗 血 小 板 治疗 , 应是 目 前基 本 的处 理方 法 。
且 1个月 内多 能恢 复 , 所 以评 估 时 间对 研究 结 果 有 重要 影 响 。对 早期 研究 的分 析 也表 明 , 凡 发现 认 知 功 能有 改善 的评 估 时间 , 多在 术后 3个 月或更长 , 而 发 现认 知功 能 障 碍 加 重 的评 估 时 间 多 在 3个 月 之 内 。因此 , 评估 时 问过早 , 可能会 导致 负性 结果。 c As发生脑 微栓 塞概 率 高于 C E A, 而C E A 更 可能 在术 中 出现 低 灌注 。Al t i n b a s 等 比较 C E A和 C AS 对认 知功能影 响 时 , 发现 两者 总体无 明显差 异 , 尽管 C AS后 出现新发 缺血性 病灶 的 比例 高于 C E A。
1 无症 状性 颈动 脉狭 窄 患者 的认知 功能 改变 早在 2 O世 纪 8 0年 代 , 就 有 无症 状 性 颈 动 脉狭
梗死 与颈 动脉 狭 窄程 度 有 关 , 颈 内动 脉 狭 窄 ≥ 5 0
者较 狭 窄 ≥2 5 者 更多 见 静 息脑 梗死 。然 而 , 矫 正 MR I 改 变这 个 因素后 , 颈动 脉 粥样 硬 化与 认 知表 现
2 . 2 脑低 灌注 根 据 S p e n c e r曲线 , 轻、 中度 颈 动 脉狭 窄 时 的脑 灌 注可 保 持 稳定 , 而重 度 颈 动脉 狭 窄 则 可导致 脑低 灌 注 。 目前 普遍 认 为 , 慢 性 脑低 灌 注 是严 重颈 动脉 狭窄 患者认 知功 能 障碍的 主要发 病机 制 。颈动 脉狭 窄或 闭塞 时 其远 端 脑 灌 注压 降 低 , 作
可 以表 现为 眼和 脑 的短 暂 性 缺 血 发作 , 也 可 以表 现 为相 应脑 供血 区的缺血 性脑 卒 中 。如 果无 脑卒 中或 短暂 性脑 缺血 发 作症 状 , 则被 称 为 无 症 状 性 颈 动脉 狭窄 。近年来 越来 越 多 的资 料 表 明 , 无 症 状性 颈 动
脉狭 窄 患者也 与认 知 功 能 的减 退 有 关 。因此 , 了解
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