护理个案管理 ppt课件
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进度 ❖ 与病人策划、制定、协调及执行护理计划 ❖ 与家人及照顾者之沟通、教育 ❖ 预备出院计划
个案管理
康复期至回到社区之延续 ❖ 康复期要预备出院计划 ❖ 衔接病人所需 ❖ 回到社区生活 ❖ 家人/照顾者之预备及教育 ❖ 转介社区跟进（社区护士/支持长者离院综合
服务/社区日间中心）
个案管理
出院后骨科跟进 ❖ 骨科门诊（医生） ❖ 护士门诊（副专科：脊椎科、脆性骨折科）
❖ 在资源匮乏的情况下，个案管理者应能超越与资源 相关的角色，成为提供直接服务的供应者。
个案管理者
❖ 有效的个案管理者在连接患者与服务机构时 承担着一个积极的、促进的角色。
❖ 个案管理者应能掌握所有相关的资源网络， 以及能够动用小区资源。
❖ 个案管理者也应精于沟通交流和咨询的技巧。
护士作为个案管理者的优势
护士作为个案管理者
❖ 在患者与服务机构的联系接触中应起到积极 和促进作用。
❖ 在医院中，应与心理专家、医学社会工作者、 营养学家等多学科医疗队伍进行协作性照顾。
❖ 转介患者于手术科室。
评估的要点
❖ 评估患者对自己健康状况的了解情况； ❖ 基本需求（教育、工作、经济状况）的评估；
住宿安排； ❖ 子女/依赖者；社会支持； ❖ 医药信息；心理健康状况； ❖ 用药情况；独立生活技能； ❖ 病情基本认识，预防教育信息；
❖ 应定期回顾服务计划，看患者情况是否有改变、决 定计划的调整、是否及时恰当适应计划的目标，如 果没有则要查找原因。
❖ 此外，个案管理服务整个过程中，需贯彻监 测患者的满意度。
评价个案管理的效果
❖ 包括再次入院率、住院时间、生活质量、角 色表现、社会功能、社交孤立、职业职能、 治疗依从性、服务利用情况和所有服务成本。
护理 - 个案管理
个案管理有六个核心任务
❖ 鉴定、外展及约定患者 ❖ 评估需求 ❖ 制定服务计划 ❖ 与服务相连 ❖ 监测需求 ❖ 倡导
个案管理的结果
集中于两种类型的相关或结果变量： ❖ (1)患者，服务或评价问题。— 个案管理是如
何促进患者享用照顾以及如何改善患者的情 况的(Piette et al., 1990)。 ❖ (2)成本变数。— 集中于财政上的节省，通过 减少病人使用服务而改善患者机能，例如缩 短平均住院时间。
骨科护理
个案管理目标
❖ 以病人为中心，理顺病人历程，统筹医疗及 专职团队，安排家居照顾，提供臻善照顾模 式
骨科护理
病人历程
建立『临床路径』作导引
临床路径
❖ 团队合作 ❖ 实证为本（循证护理） ❖ 设定每类病案/手术治疗之预备、急性期、康 复期、离院后跟进之各期时段及各人分工目 标
个案管理
个案护士之功能 ❖ 每个住院病人有特定个案护士跟进治疗康复
❖ 指引患者寻求临床心理学家进行心理干预。
倡导
❖ 是帮助病患者获取需要的物品、服务以及援 助(例如医疗的、社会的、小区的、法律的、 财政的以及其它的需求服务)的行动，尤其是 当个人获取这些有困难时。
❖ 如情况许可，倡导应是建立及拼合服务支持， 而不是片断式的机构合作
步骤
❖ 纳入 ❖ 评价 ❖ 形成服务计划 ❖ 执行计划 ❖ 服务计划追踪监测 ❖ 重新评价 ❖ 转移或出院
个案管理者的角式
❖ 个案管理者的角式是应工作计划是否”个体模式 ”, 在这种情况下，个案管理者就承担着很多工作；
❖ 如果是”小组模式”，个案管理者就只需擅长于一 种或少数任务。
❖ 个体模式跟小组模式是不分高下的(Rothman, 1992), 许多工作计划是基于具体的需求和个案管理者的天 分，而不是什么特定的模式。
营养方面的服务
❖ 营养方面的服务包括：提供营养学教育，营 养学家提供的咨询服务。
❖ 遵照医嘱也包括营养的补充。
服务协作
❖ 个案管理者通过定期个案讨论会，电话联系， 与其它服务提供者之间持续协作。
❖ 此类活动记录档案应纳入患者的文件。
系统的跟进和回顾
❖ 个案管理者和患者通过有系统之跟进计划，以决定 服务计划是否有效及何时需要调整。
信息释放
❖ 在纳入的过程中应向患者提出信息释放的意 图，患者的部份信息可能会提供至其它的服 务机构，以协助提供完善个案管理服务。
❖ 个案管理任务应是严格保密的，如无同意， 不可随意泄露患者信息。
❖ 适当地ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ制及储存文档至为重要。
局限性
❖ 使患者认识到个案管理除了好处之外的局限 性，对个案管理者来说是很重要的。
❖ 护士容易跟病人建立情感沟通及信任。在病人最有 需要时, 护士通常是新患者首先接触的专业人员， 因此容易得到信赖。
❖ 护士是为病人提供长期照顾的卫生保健人员，对个 别个案较为了解。
❖ 专职护士处理病人更具经验，她们具备处理相关病 人以及相关问题的专业知识。
护士在个案管理中进行的咨询
❖ 工作集中于解决问题、信息分享、健康教育、 提出建议、现实考验和社会生活技能的咨询。
❖ 这一点必须在纳入的过程中说明，以避免以 后由于患者和服务机构的不恰当期望所造成 的问题。
纳入
❖ 个案管理者超越与资源相关的角色，成为提供直接 服务的供应者。
❖ 护士作为个案管理者与新的患者于初次会面时，主 要提供评估及咨询服务。
❖ 护士不仅是临床治疗师，而且担任着个案管理者的 角色。
❖ 应告知患者其享有保密的权利以及法律、伦理的问 题。
病人对护士之意见要求
❖ 准确资讯 ❖ 个人化支持 ❖ 连续性护理 ❖ 咨询 ❖ 联络点
心理社交需要
❖ 1、身体问题--疲倦、脱发、伤口痛、淋巴水 肿
❖ 2、心理问题--抑郁、紧张、自我形象改变、 担心复发或死亡
❖ 3、家庭问题--婚姻、生育、性生活 ❖ 4、社会问题--工作、失业、保险、交通、饮
个案管理
发展空间： ❖ 术前、住院期、出院后回诊能理顺一个个案
经理，透彻了解跟进病人 ❖ 加强护士门诊覆盖性 ❖ 加强连系社区资源
乳腺癌病人历程
❖ 确定诊断 ❖ 癌肿扩散检查 ❖ 手术 ❖ 肿瘤科治疗 ❖ 康复 ❖ 复诊 ❖ 监察肿瘤复发
护士责任
❖ 教育 ❖ 临床护理 ❖ 连续性/过度期管理 ❖ 财政管理 ❖ 成效管理 ❖ 心理社交管理 ❖ 护理科研发展
食、孩子照顾、家务处理
个案分享
❖ 35岁新移民女士，与丈夫及5个儿女同住（3、 5、7、9、11）
个案管理
康复期至回到社区之延续 ❖ 康复期要预备出院计划 ❖ 衔接病人所需 ❖ 回到社区生活 ❖ 家人/照顾者之预备及教育 ❖ 转介社区跟进（社区护士/支持长者离院综合
服务/社区日间中心）
个案管理
出院后骨科跟进 ❖ 骨科门诊（医生） ❖ 护士门诊（副专科：脊椎科、脆性骨折科）
❖ 在资源匮乏的情况下，个案管理者应能超越与资源 相关的角色，成为提供直接服务的供应者。
个案管理者
❖ 有效的个案管理者在连接患者与服务机构时 承担着一个积极的、促进的角色。
❖ 个案管理者应能掌握所有相关的资源网络， 以及能够动用小区资源。
❖ 个案管理者也应精于沟通交流和咨询的技巧。
护士作为个案管理者的优势
护士作为个案管理者
❖ 在患者与服务机构的联系接触中应起到积极 和促进作用。
❖ 在医院中，应与心理专家、医学社会工作者、 营养学家等多学科医疗队伍进行协作性照顾。
❖ 转介患者于手术科室。
评估的要点
❖ 评估患者对自己健康状况的了解情况； ❖ 基本需求（教育、工作、经济状况）的评估；
住宿安排； ❖ 子女/依赖者；社会支持； ❖ 医药信息；心理健康状况； ❖ 用药情况；独立生活技能； ❖ 病情基本认识，预防教育信息；
❖ 应定期回顾服务计划，看患者情况是否有改变、决 定计划的调整、是否及时恰当适应计划的目标，如 果没有则要查找原因。
❖ 此外，个案管理服务整个过程中，需贯彻监 测患者的满意度。
评价个案管理的效果
❖ 包括再次入院率、住院时间、生活质量、角 色表现、社会功能、社交孤立、职业职能、 治疗依从性、服务利用情况和所有服务成本。
护理 - 个案管理
个案管理有六个核心任务
❖ 鉴定、外展及约定患者 ❖ 评估需求 ❖ 制定服务计划 ❖ 与服务相连 ❖ 监测需求 ❖ 倡导
个案管理的结果
集中于两种类型的相关或结果变量： ❖ (1)患者，服务或评价问题。— 个案管理是如
何促进患者享用照顾以及如何改善患者的情 况的(Piette et al., 1990)。 ❖ (2)成本变数。— 集中于财政上的节省，通过 减少病人使用服务而改善患者机能，例如缩 短平均住院时间。
骨科护理
个案管理目标
❖ 以病人为中心，理顺病人历程，统筹医疗及 专职团队，安排家居照顾，提供臻善照顾模 式
骨科护理
病人历程
建立『临床路径』作导引
临床路径
❖ 团队合作 ❖ 实证为本（循证护理） ❖ 设定每类病案/手术治疗之预备、急性期、康 复期、离院后跟进之各期时段及各人分工目 标
个案管理
个案护士之功能 ❖ 每个住院病人有特定个案护士跟进治疗康复
❖ 指引患者寻求临床心理学家进行心理干预。
倡导
❖ 是帮助病患者获取需要的物品、服务以及援 助(例如医疗的、社会的、小区的、法律的、 财政的以及其它的需求服务)的行动，尤其是 当个人获取这些有困难时。
❖ 如情况许可，倡导应是建立及拼合服务支持， 而不是片断式的机构合作
步骤
❖ 纳入 ❖ 评价 ❖ 形成服务计划 ❖ 执行计划 ❖ 服务计划追踪监测 ❖ 重新评价 ❖ 转移或出院
个案管理者的角式
❖ 个案管理者的角式是应工作计划是否”个体模式 ”, 在这种情况下，个案管理者就承担着很多工作；
❖ 如果是”小组模式”，个案管理者就只需擅长于一 种或少数任务。
❖ 个体模式跟小组模式是不分高下的(Rothman, 1992), 许多工作计划是基于具体的需求和个案管理者的天 分，而不是什么特定的模式。
营养方面的服务
❖ 营养方面的服务包括：提供营养学教育，营 养学家提供的咨询服务。
❖ 遵照医嘱也包括营养的补充。
服务协作
❖ 个案管理者通过定期个案讨论会，电话联系， 与其它服务提供者之间持续协作。
❖ 此类活动记录档案应纳入患者的文件。
系统的跟进和回顾
❖ 个案管理者和患者通过有系统之跟进计划，以决定 服务计划是否有效及何时需要调整。
信息释放
❖ 在纳入的过程中应向患者提出信息释放的意 图，患者的部份信息可能会提供至其它的服 务机构，以协助提供完善个案管理服务。
❖ 个案管理任务应是严格保密的，如无同意， 不可随意泄露患者信息。
❖ 适当地ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ制及储存文档至为重要。
局限性
❖ 使患者认识到个案管理除了好处之外的局限 性，对个案管理者来说是很重要的。
❖ 护士容易跟病人建立情感沟通及信任。在病人最有 需要时, 护士通常是新患者首先接触的专业人员， 因此容易得到信赖。
❖ 护士是为病人提供长期照顾的卫生保健人员，对个 别个案较为了解。
❖ 专职护士处理病人更具经验，她们具备处理相关病 人以及相关问题的专业知识。
护士在个案管理中进行的咨询
❖ 工作集中于解决问题、信息分享、健康教育、 提出建议、现实考验和社会生活技能的咨询。
❖ 这一点必须在纳入的过程中说明，以避免以 后由于患者和服务机构的不恰当期望所造成 的问题。
纳入
❖ 个案管理者超越与资源相关的角色，成为提供直接 服务的供应者。
❖ 护士作为个案管理者与新的患者于初次会面时，主 要提供评估及咨询服务。
❖ 护士不仅是临床治疗师，而且担任着个案管理者的 角色。
❖ 应告知患者其享有保密的权利以及法律、伦理的问 题。
病人对护士之意见要求
❖ 准确资讯 ❖ 个人化支持 ❖ 连续性护理 ❖ 咨询 ❖ 联络点
心理社交需要
❖ 1、身体问题--疲倦、脱发、伤口痛、淋巴水 肿
❖ 2、心理问题--抑郁、紧张、自我形象改变、 担心复发或死亡
❖ 3、家庭问题--婚姻、生育、性生活 ❖ 4、社会问题--工作、失业、保险、交通、饮
个案管理
发展空间： ❖ 术前、住院期、出院后回诊能理顺一个个案
经理，透彻了解跟进病人 ❖ 加强护士门诊覆盖性 ❖ 加强连系社区资源
乳腺癌病人历程
❖ 确定诊断 ❖ 癌肿扩散检查 ❖ 手术 ❖ 肿瘤科治疗 ❖ 康复 ❖ 复诊 ❖ 监察肿瘤复发
护士责任
❖ 教育 ❖ 临床护理 ❖ 连续性/过度期管理 ❖ 财政管理 ❖ 成效管理 ❖ 心理社交管理 ❖ 护理科研发展
食、孩子照顾、家务处理
个案分享
❖ 35岁新移民女士，与丈夫及5个儿女同住（3、 5、7、9、11）