异位妊娠的早期诊断

异位妊娠的早期诊断

摘要：异位妊娠(ectopic pregnancy，EP)是指受精卵在子宫体腔以外部位着床的妊娠，其中以输卵管妊娠最为常见，占异位妊娠的95%左右，其他有卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠等。异位妊娠的发病率日益上升,长期以来成为早期妊娠孕妇死亡的主要病因之一。早期诊断、早期治疗EP 可明显减少对患者的损伤。彩色阴道超声的广泛应用、血β-hCG 放射免疫测定敏感性的提高、先进的腹腔镜技术不断成熟[1]为异位妊娠的早期诊断提供了可靠的依据，也为早期治疗提供了可能。当前诊断异位妊娠有多种方法,但最佳诊断方法是结合阴道超声检查和血HHG检测。

目前随着盆腔炎症发病率的上升、宫内侵入性手术和辅助生殖技术的增加，异位妊娠的发病率和复杂性均有增加［2］。异位妊娠难以与先兆或难免流产、宫内妊娠合并黄体破裂以及宫内外合并妊娠等鉴别。

1 血HCG水平的测定对于正常的宫内妊娠，血HCG水平呈曲线式上升直到约100 000IU／L。但是在早期妊娠时，上升呈现直线式，在早期宫内正常妊娠的妇女血浆HCG水平的倍增时间是48小时，而异位妊娠的病人HCG上升速度则大大减缓。Barnhart等[3]报道不能鉴别是异位妊娠还是流产。 Sanjaghsaz等[4]的报道，在一个涉及77例孕妇血清HCG水平>

2 500mlU／ml而阴道超声下没有宫内妊娠的征象，最终有18人为正常宫内妊娠。因此仅仅根据妊娠早期的血浆HCG 水平的倍增时间并不能诊断异位妊娠。

2 超声超声检查已经成为诊断异位妊娠的重要方法之一。典型的输卵管异位妊娠超声图像有：(1)宫腔内不见妊娠囊，内膜增厚；(2)宫旁一侧见边界不清回声不均的混合性包块，有时宫旁包块内可见到妊娠囊、胚芽和原始心管搏动；(3)直肠子宫陷凹处有积液。Dogra等[5]。指出正常宫内妊娠时当血清HCG水平介于1000～2000mlU／ml时就可在阴道超声下得到证实。，Condous等[6]作的一项研究提示阴道超声诊断异位妊娠的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为90.9％，99.9％，93.5％，99.8％。Barnhart等[3]也有类似结果的报道。

3 血浆孕激素血浆孕激素≥25ng/ml时正常宫内妊娠的可能性大于98% ,而当其≤5ng/ml时正常宫内妊娠的可能性降至0. 16%。然而大多数的异位妊娠病人就诊时的血浆孕激素水平介于5～25ng/ml之间,单独依靠血清孕激素水平诊断异位妊娠仍有很大局限性[7]，但是将该指标纳入异位妊娠诊断体系，仍具有重要意义。在妊娠早期测定血清孕酮P 含量，动态监测血清人绒毛膜促性腺激素HCG 含量，对辅助诊断早期异位妊娠有重要的临床价值。［8］

4 血清癌胚抗原125（CA125）宫内妊娠滋养细胞活性较高，植入子宫内膜后引起血清中CA12

5 的升高，其增长趋势高于异位妊娠患者[9]。Salman 等[10]研究提示，最终以流产为结局的患者在流产5～7 d 后CA125 值仍处于升高水平，而异位妊娠患者的CA125 数值明显低于宫内妊娠者，差异有统计学意义，提示CA125 对于区分异位妊娠与宫内妊娠有重要意义，可作为异位妊娠的诊断标准。

5 腹腔镜至今腹腔镜仍旧是诊断异位妊娠的金标准。但是80年代以来随着多种非创伤性诊断方法的出现,以及其不断提高的敏感性和特异性,腹腔镜因为其有创性,价格昂贵等缺点逐渐从诊断价值转为治疗方面的价值。其在当代异位妊娠的治疗方面占据非常重要的角色。

6 血管内皮生长因子（VEGF）是一种重要的参与细胞分裂分化的生长因子，已有研究表明VEGF 在胚胎的种植发育过程中具有重要的作用[11]。PAPP-A是一种与

妊娠相关的大分子糖蛋白，由滋养细胞生成，其表达水平可反映滋养细胞的活跃程度[12]。

7 血清肌酸激酶（CK） CK广泛分布于人体各器官和组织中。有学者认为[13]输卵管妊娠时血清CK 活性可作为输卵管肌层受损的生化指标，输卵管峡部妊娠CK 水平比壶腹部妊娠高，破裂的输卵管妊娠较未破裂和宫内妊娠者高，异位妊娠中血清CK＞70U/L 应高度怀疑异位妊娠破裂的可能，认为血清CK 有助于从未破裂的异位妊娠中区分即将破裂的异位妊娠患者，国外亦有研究[14-15]表明异位妊娠患者血清CK 高于宫内妊娠，以CK 不小于70 U/L 为界点诊断异位妊娠的敏感性、特异性和阳性预测值分别是40%、48%和22%，但是目前CK尚未在临床上应用于异位妊娠的诊断。

8 血清激活素A(activin-A) 近年来国外有研究报道血清激活素A(activin-A)的水平在异位妊娠的诊断中具有较高的敏感性和特异性[16]，但迄今为止还未能广泛应用于临床。

纵使异位妊娠有很多的诊断方法，单独行超声、血生化指标和诊断性刮宫等检查诊断异位妊娠均不满意，腹腔镜检查虽是异位妊娠诊断的金标准，但腹腔镜检查有创性检查，费用较贵，而且腹腔镜检查也时有漏诊，甚至误切输卵管。对特别是有生育要求的可疑异位妊娠，更不能盲目行诊断性刮宫或腹腔镜检查。只有将多项指标结合起来，才有望提高异位妊娠早期诊断的准确率［17－18］。现在广泛被大家认可的仍然是临床表现+β-HCG+ 超声影像学+ 孕酮。Maruotti 等[19]就各种公认的诊断异位妊娠的组合方案做了一番比较：结果表明超声+β

-HCG 诊断异位妊娠时漏诊率最低，Segal 等[20]做了相似的研究，亦得出相同的结论。

小结

异位妊娠是妇产科常见的急腹症，通常情况下诊断并无困难，但临床表现不典型的异位妊娠一旦漏诊将严重威胁患者生命。要避免异位妊娠的漏诊，除了选择合适的诊断方案外，还应充分结合临床，对于生育期女性有停经、阴道流血、腹痛症状时，一定要首先考虑有异位妊娠的可能，并做相应的检查，从而尽可能全面、确切地证实或排除异位妊娠。

参考文献：

[1] 东健春，夏恩兰，主编.临床妇产科内窥镜技术[M].山东：科学技术出版社，2002.

［2］ＶａｎＭｅｌｌｏＮＭ，ＭｏｌＦ，ＡｎｋｕｍＷＭ，ｅｔａｌ．Ｅｃｔｏｐｉｃｐｒｅｇｎａｎｃｙ：ｈｏｗｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｎｄｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｍａｎａｇｅｍｅｎｔｈａｓｃｈａｎｇｅｄ．ＦｅｒｔｉｌＳｔｅｒｉｌ，２０１２，９８：１０６６－１０７３．

［3］ Barnhart，Kurt T MD，MSCE Katz，et a1．Presumed Diagno—sis of Ectopic Pregnancy[J]．The Am College of Obstet

and Gyneeol，2002，lOO(3)：505-510

[4]Saghsaz，Hamid DO．Presumed Diagnosis of Ectopic Pregnancy[DEPARTMENTS：Letter to the Editor][J]．The AmCollege of Obstet and Gynecol，2OO3，101(1)：200-20

[5] Dogra Vikram MD，Paspulati Raj Mohan MD。Bhatt ShwemMD．First trimester bleeding evaluation[J]．LippincottW iliams＆ W ilkins．2005。21：69—85