版睾丸肿瘤诊疗指南

M-远处转移 M0 无远处转移 M1a 非区域淋巴结转移或肺转移 M1b 超过非区域淋巴结或肺转移以外的远 处转移

血清肿瘤标记物（S,serum tumour markers） SX: 无法提供标记物 S0: 标记物水平在正常范围 S1: 乳酸脱氢酶（LDH）小于1.5倍正常值， hCG<5000mlu/ml,AFP<1000ng/ml S2: LDH等于1.5-10倍正常值或hCG 500050,000 mlu /ml或AFP1000-10,000ng/ml S3: LDH大于10倍正常值或hCG>50,000 mlu /ml或AFP>10,000ng/ml

治疗

睾丸切除术是睾丸恶性肿瘤标准治疗方式。 一般情况下，应该先行睾丸切除术，然后才 进行下一步治疗。精原细胞瘤的术后治疗主 要取决于肿瘤的临床分期。早期非精原细胞 瘤可选择等待观察或者腹膜后淋巴结清扫术 （RPNLD）或化疗，晚期则以全身化疗为主。
睾丸切除术 所有睾丸恶性肿瘤都应行经腹股沟高位睾丸 切除术,即在腹股沟内环处结扎、切断精索， 然后取出睾丸和附睾。严禁经阴囊睾丸切除 术或者经阴囊睾丸穿刺术，因为这两种方式 都破坏了睾丸肿瘤原来的淋巴引流途径，致 使睾丸肿瘤的淋巴引流改道至腹股沟淋巴结。

睾丸淋巴结的分布主要集中在胸1到腰4水平， 淋巴网分为深层和浅层，深层淋巴引自睾丸 实质及副睾，沿精索上行到达腹膜后，顺腰 大肌上行，于第4腰椎水平跨过输尿管，再分 支向上向内注入腹主动脉旁淋巴结和下腔静 脉淋巴结;右侧终止于右肾动脉之下、腹主动 脉与下腔静脉之间的淋巴结，左侧终止于左 肾动脉、腹上动脉与左输尿管之间的淋巴结。 浅层为睾丸鞘膜和阴囊皮肤的淋巴引流，汇 集于腹股沟淋巴结，再沿着髂淋巴链上行。

睾丸恶性肿瘤约占男性肿瘤1%。过去的 30年以来，工业化国家睾丸肿瘤的发病 率有增加的趋势，但我国没有确切的统 计数字，一般认为亚洲国家的发病率较 低。

睾丸恶性肿瘤一般分为生殖细胞瘤和非生殖 细胞瘤两大类，其中生殖细胞瘤占95%。生 殖细胞瘤又分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤， 其中精原细胞瘤占40% ，非精原细胞瘤占 60% 。
辅助检查
超声检查 对临床怀疑睾丸肿瘤或者体检未发现睾丸肿 块时，应该进行睾丸B超声检查。B超主要用 来确定睾丸肿块和探测对侧睾丸是否有肿块， 判别肿块是位于睾丸内还是睾丸外。另外B超 可探测锁骨上区是否有淋巴结转移。

腹腔CT扫描 由于腹主动脉旁淋巴结是睾丸肿瘤淋巴转移 的第一站，腹腔CT扫描能够准确判断腹主动 脉旁淋巴结是否有转移。非精原细胞瘤患者 建议胸腔CT扫描以排除纵隔和肺部肿块。

分期

临床上使用的睾丸肿瘤分期有多个分期系统， 不同的医院可能采用不同的分期系统，为了 方便交流，建议统一使用UICC睾丸肿瘤的 TNM分期。2010年UICC睾丸肿瘤的TNM分 期仍然沿用了2002年的版本，未做修改。在 UICC睾丸肿瘤TNM分期中，将肿瘤标志物 AFP， ß-hCG和LDH与分期挂钩。简单的临 床分期为：I期指肿瘤局限于睾丸，无淋巴结 或远处转移；II期指膈下淋巴结转移；III期指 膈上淋巴结转移或远处转移。睾丸肿瘤的 TNM分期（UICC2002）见表。

睾丸肿瘤淋巴转移的第一站是腹主动脉旁淋 巴结而不是腹股沟淋巴结或盆腔淋巴结，只 有阴囊或睾丸白膜受侵时才发生腹股沟淋巴 结转移。血液转移常见的部位为肺和肝。
临床表现

主要表现为：睾丸逐渐增大的无痛性肿块， 也有20%的患者表现睾丸疼痛，原因可能是 睾丸内出血或坏死；或自觉睾丸沉重，阴囊、 下腹部或腹股沟有牵拉感；如为隐睾者，可 表现为盆腔内或腹股沟区逐渐增大的肿块。

肿瘤标志物
甲胎蛋白（AFP） AFP是一种70 kD糖蛋白，由睾丸卵黄囊细胞 （yolk sac cell），肝脏和胃肠道细胞分泌产 生，其半衰期5-7天。有50%-70%非精原细 胞瘤患者的AFP升高，精原细胞瘤患者一般 AFP正常。
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人绒膜促性腺激素（ ß-hCG） ß-hCG 半衰期2-3天，据报道，40-60%的非 精原细胞瘤患者和30%精原细胞瘤患者血清 ß-hCG均升高。如果精原细胞瘤患者在睾丸 切除术后血清ß-hCG仍然高，预示肿瘤残存。
睾丸肿瘤的TNM分期（UICC2002）



T-原发肿瘤（睾丸切除术后） pT0: 无原发肿瘤证据 pTis: 原位癌 pT1: 肿瘤局限于睾丸和附睾，无血管和淋巴管侵 润；肿瘤可侵犯白膜，但未侵犯睾丸鞘膜 pT2: 肿瘤局限于睾丸和附睾，合并血管和淋巴管 侵润；肿瘤侵透白膜并侵犯睾丸鞘膜 pT3: 肿瘤侵及精索，有或无血管和淋巴管侵润 pT4: 肿瘤侵及阴囊，有或无血管和淋巴管侵润

许多研究提示睾丸肿瘤的发生可能与隐睾、 创伤、内分泌障碍、遗传等诸多因素有关， 但都缺乏足够证据。由于睾丸恶性肿瘤诊断 时分期明确，手术、放化疗的联合应用，目 前其治愈率非常高。鉴于睾丸精原细胞瘤的 治疗与放疗关系密切，故本章主要讨论这类 睾丸肿瘤。
解剖与淋巴转移途径

睾丸为腹腔器官，属男性内生殖器官。在胚 胎发育过程中，从腹膜后生殖嵴的位置经过 腹股沟管下降至阴囊。睾丸表面有一层坚厚 的纤维膜--白膜覆盖，因此，睾丸肿瘤细胞很 少穿透白膜侵犯阴囊。
N-区域淋巴结（临床） NX 无法做检查 N0 无区域淋巴结转移 N1 转移淋巴结最大直径≤2cm，或多个转 移淋巴结，但最大直径不超过2cm N2 转移淋巴结最大直径超过2cm，不超过 5cm；或者多个转移淋巴结，但最大直径超 过2cm，不超过5cm N3 转移淋巴结最大直径大于5cm

乳酸脱氢酶(LDH) LDH在睾丸肿瘤中的特异性较低，但是在转 移性患者中，其预后价值较大，能够反应肿 瘤负荷和肿瘤增长速度。80%的转移性精原 细胞瘤患者和60%非精原细胞瘤患者血清 LDH升高。 其他的肿瘤标志物还有神经特异性烯醇酶 （neuro-specific enolase ，NSE)和碱性磷酸 酶等，但不常用。 应该在睾丸切除术前和术后1周内分别检测肿 瘤标志物以动态观察其水平。