胺碘酮临床应用中的问题

多非利特口服能有效地复律和维持窦律，其效果与胺碘
酮相似或略高，但有一定的TdP发生率，肾功能不全者 应用受限。
器质性心脏病（心梗、心肌病、心衰等）中发生室 速/室颤，基本推荐用胺腆酮。
荟萃分析和循征依据不利于利多卡因，急性心梗中
应用利多卡因有一定停搏率，现被胺腆酮替代。
室速/室颤有复发倾向，二级预防推荐应用胺碘酮
宜停药，如停药危及患者生命，则可用糖皮质激素、丙基硫
氧嘧啶或他巴唑，必要时也可接受甲状腺次全切除治疗
消化系统不良反应：
肝毒性（肝炎、肝硬化）：表现转氨酶升高，如肝
酶高出正常水平2倍以上应停药，年发生率0.6%，胺
碘酮致肝硬化很少，但是致死性的。 胃肠道反应：恶心、食欲下降、便秘
神经毒性：
良反应多，故应用需有明确指征。
一般房早、室早不宜选用
对房颤、室速、室颤亦不选为一级预防用药
心外副作用与剂量有关，故应选最小的治疗有效剂 量。 维持窦律取0.1-0.2/d维持量
控制室性心律失常取0.2-0.4/d维持量
长期应用，应定期随访
治疗前：检查肝功能、甲状腺功能、X线胸片等
胺碘酮临床应用中的问题
胺碘酮制剂特点
胺碘酮应用为什么一定要给负荷量
胺碘酮为什么心脏不良反应小
胺碘酮的应用指征
胺碘酮在抗心律失常中的地位
胺碘酮应用中的心外不良反应
胺碘酮应用中的心血管事件
胺碘酮应用中的注意事项
1、胺碘酮制剂特点
胺碘酮为含碘苯呋喃衍生物（37.3%） 高度脂溶性
推荐的用法和剂量
危及生命的心律失常：150mg/10min，必要时隔10～
30min重复，到心律失常控制，然后1mg/min静滴6h ，继之0.5mg/min 18h，随后按口服的方法给药。 室性心律失常：800mg-1600mg/d，分次口服，直到 总剂量10g，200mg-400mg/d维持。 房颤：600mg-800mg/d，分次口服，直到总剂量10g ，200mg/d维持。
<48h房颤急性复律
常用胺碘酮150mg/10min.静注，1mg/min.6h，
0.5mg/min.18h维持，如24h不转复，可行电复律，
随后采用常规方法应用胺碘酮：0.2 T.i.d.×7d； 0.2 B.i.d. ×7d；0.2 q.d.
持续性室速
尤其发生于急性或陈旧性心梗、各种心肌病、
非持续性室速或频发室性早搏，发生于心梗、心衰
和心肌病患者，也可应用胺碘酮治疗。
◆
可见室性心律失常减少，症状改善
未见死亡率降低
◆
5、胺碘酮在抗心律失常中的地位
胺碘酮的器官毒性心外不良反应较多，其应用不断受到 挑战和质疑，仅近10余年来广被接受。 房颤治疗中受到挑战有普罗帕酮、依布利特、多非利特 普罗帕酮在房颤发作时即服有相当转复率（应用共识为 无器质性心脏病至少心功能正常者）。 依布利特转复快，有效率高，不足是TdP发生率高，无 用于远期预防的口服制剂。
心衰者，静注胺碘酮为唯一首选：150mg/10min，隔
10-30min重复应用直到室速中止，再按规范用量静 滴维持（0.5-1mg/min）。24h用量不超过2000mg， 如静脉用量已达900-1200mg室速仍不中止，即使血 流动力学稳定，也建议电转复。
心肺复苏中应用 首选胺碘酮静注，电击除颤，配合胺碘酮 （150mg-300mg）静注，提高复苏的成功率。
胺碘酮阻滞延迟整流钾电流，表现 QT间期延长，但不发生尖端扭转形室 性心动过速，归因于其对多种IK有阻 滞，缩小跨壁复极离散。
4、胺碘酮的应用指征
急性应用 慢性应用
急性应用
房颤心室率的控制
静注胺碘酮在控制心室率上与地高辛等效，二
者均可用于心衰和心脏手术后患者（区别：地高辛
无房颤转律功能，胺碘酮可复律） 非心衰患者阵发性房颤控制心室率仍用β受体 阻滞剂或非吡啶类钙拮抗剂。
6、胺碘酮应用中的心外不良反应
肺毒性：
主诉：咳嗽、气喘 多在连续用药3-12个月后出现，亦有1周后出现
X线胸片或CT表现为局部或弥漫纤维化
肺功能表现弥散功能减退（较用药前降低﹥15%） 肺纤维化年发生率1%左右，为药物直接引起磷脂沉 着或免疫介导的过敏反应
胸片等
服药第二年起：每半年随访一次以及时发现不良反
应
谢 谢!
慢性应用
房颤复律后维持窦律 胺碘酮+ARB/ACEI
或 胺碘酮+β受体阻滞剂
维持量：0.2/d，个别0.1/d亦有效
心梗、心肌病、心衰患者有过室速或室颤复苏者都 应常规应用胺碘酮
◆
ICD（Ⅰ类推荐）
◆
胺碘酮 维持量0.2-0.4/d
与ACEI/ARB或β受体阻滞剂合用，有互补加
◆
强疗效
可达龙（聚山梨醇酯80）--低血压、负性肌力作用
静注易发生静脉炎：
浓度高，对血管内皮有刺激作用，应选择大静脉
静滴：1mg/min滴速外周小静脉能够耐受
2、胺碘酮应用为什么一定要给负荷量？
分布的有效容积太大（60L/kg），清除半衰期长(30天以上)
数周后才能达到稳态分布 组织浓度远高于血浓度，心肌浓度高出血浆10～50倍 主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，肝内脱乙基生成去乙 基胺碘酮，经粪便排泄 几乎不经肾脏清除（尿排泄＜1%），血透、腹透不能清除 慢性治疗采用最小有效剂量以减少不良反应
辅以皮质醇治疗，多数病例尚可逆。
甲状腺功能改变：
胺碘酮作用生化标志：抑制T4转向T3，表现T4、rT3、TSH轻
度升高，T3轻度降低
甲减：T3降低、TSH显著升高（服药前水平3倍以上，﹥5uU /ml），年发生率6%左右，如不能停药可在甲状腺素替代治 疗下继续服用 甲亢：T3升高，TSH下降(﹤ 0.1uU /ml ），年发生率2%左右
附加因素。
心衰加重 慢性心衰应用胺碘酮心衰加重占2%，故重症心 衰纠正室速静注胺碘酮不能大意。
心律失常 胺碘酮引起室性心律失常恶化或TdP发生率1%～ 2%，多见于女性。（如伴低血钾、原有QT延长因素
者，TdP发生率更高）
8、胺碘酮应用中的注意事项
促室性心律失常作用小，使用安全性高，但心外不
迟整流钾电流
胺碘酮有钙通道阻滞作用，但基 本不带负性肌力作用
钙阻滞强度小于非吡啶Ⅳ类抗心律失常药物 对肥大心肌的钙阻滞作用小于正常心肌 延长动作电位时程，其钙阻滞作用被动作电位时程 延长所补偿。
胺碘酮有钠通道阻滞作用，但对 室内传导基本无影响
不增宽QRS波
不增加心室内的不同步收缩 不影响心室收缩功能
表现共济失调、震颤、感觉异常等
外周神经病变年发生率0.3%
神经毒性与剂量有关，减少剂量就能减轻
其他：
皮肤:
蓝灰色改变（面部、眼睛周围）、日光过敏
服胺碘酮者避免太阳直晒
眼睛：
角膜微粒沉着、光晕（不影响视力，不必停药） 视神经病或视神经炎（一旦发生，必须停药）
7、胺碘酮应用中的心血管事件
老年人应慎用，病窦综合征者不宜应用：因造成有 症状窦性心动过缓的发生率较高。
正常窦房结功能者：造成窦性心动过缓有症状需停
药者约2%（无论静注或口服胺碘酮）
静注胺碘酮应监测血压，必要时与多巴胺同时应用 （胺碘酮为血管扩张剂）
正常人群对血压基本无影响，即使出现低血压也发
生在静注时，且多为血容量不足或老年人或有其他
3、胺碘酮为什么心脏不良反应小？
Ⅲ类抗心律失常药物作用为主 兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类药物作用
整体电生理作用：
延长心房和心室的动作电位时程 不诱发后除极电位 不增加复极离散
钠（ Ⅰ 类作用）、钙通道阻滞（ Ⅳ类作用）
α 、β （ Ⅱ类作用）受体阻滞
钾通道阻滞（ Ⅲ类作用）：同时抑制慢、快成分的延