转子间骨折治疗策略(完整版)

Vm
Vl
47岁男性，转子间骨折
1
术后13个月
CT 提示： 健侧前倾角29° 患侧-2.2° 较术前改变了31.2° （膝外旋畸形）
29° -2.2°
术后20个月
长期旋转畸形，肌力不平衡，影响愈合，导致内固定断裂
纠正旋转的方法
第一步：保持膝关节中立位
如使用长钉，为了确保头钉位置位于股骨颈中央 则需同时将锁钉调整至纯圆孔
髓内钉高于髓外固定
Foss NB. J Bone Joint Surg Br. 2006 Aug;88(8):1053-9. Hou GJ. Beijing Da Xue Xue Bao. 2013 Oct 18;45(5):738-41.
髓内VS髓外
尚无足够的证据说明髓内与髓外的优劣 目前更倾向于：
进针点偏外导致髋内翻畸形
51岁男性，AO 3.1 转子下骨折
进针点偏外，置钉困难，致股骨干骨折，髋内翻畸形
肥胖病人可用持针器尾部辅助进针及扩髓
扩髓骨道偏外时，可使用组织剪等置于骨道外侧再次完成扩髓
小转子处理
术中如果小转子复位困难，不必强求复位 但是需要维持内侧壁线性关系
Yaozeng Xu， Orthopedics July 2010 - Volume 33 ·Issue 7
髓外固定
PFP/LISS
难复位合并长段转子下骨折 合并股骨颈骨折 髓腔狭窄不适合髓内钉患者
需要腓骨移植翻修的患者
X线显示骨桥才能负重
Chang-Wug Oh, et al. Arch Orthop Trauma Surg (2009) 129:1659–1665
髓内固定
髓内钉的优势
承 担 外 侧 Fra Baidu bibliotek 的 应 力
Petsatodis, et al. J Orthop Trauma 2011 Apr;25(4):218-23. Tomak Y, et al. Injury. 2005 May;36(5):635-43.
病例
患者，女，84岁 诊断：1.左转子间EvansⅣ型骨折 2.高血压病Ⅲ级（极高危） 3.升主动脉瘤 4.冠心病 麻醉科认为不能耐受手术治疗 下一步如何处理？？？
逆转子间骨折
外侧壁不完整
Haidukewych GJ. J BJS（Am）. 2009 Mar 1;91(3):712-9.
髓外固定-经皮加压钢板(PCCP)
Gotfried于1997年设计了PCCP
双轴固定 有效防旋 微创植入，创伤小 套筒与钢板锁定，可重建外侧壁 内侧柱螺钉提供了一定程度的内侧支撑作用 可用于不稳定骨折
Chirodian N, et al. Injury. 2005 Jun; 36(6):793-800.
髓外固定-动力髋螺钉（DHS）
随着DHS大量应用，并发症逐渐增多
常见并发症：
头钉拔出 头钉断裂 头切割 髋内翻 侧板拔出
髓外固定-动力髋螺钉（DHS）
目前认为：
逆转子间骨折、外侧壁不完整的骨折禁用DHS
稳定骨折 不稳定骨折 髓内、髓外固定均可 推荐髓内固定
Parker MJ, et al. Cochrane Datebase Syst Rev. 2010 Sep 8; (9):CD000093. Jones HW, et al. Int Orthop. 2006 Apr; 30(2):69-78. Garg B, et al. Hip Int. 2011 Sep-Oct;21(5):531-6. Haidukewych GJ. JBJS 2009 Mar 1;91(3):712-9.
几种特殊情况
根据后内侧骨折大小选择内固定方式
A 2.1
小转子缺乏完全劈裂，推荐 髓内钉
A 2.3
内侧皮质较完整，复位后为 稳定型，可选用髓外固定
外侧皮质完整但过薄容易形成医源性不稳定骨折
A 2.2
术中复位尚可
外侧壁医源性骨折，发生髋外翻畸形
外侧壁过薄，术中发生外侧壁劈裂，骨折变成不稳定型 应首选髓内固定
术后X线
颈干角恢复 内侧皮质接触
手术时间短
术中失血量小 术后患者可早期活动
术后3个月随访
术后5个月骨折愈合，拆除支架，活动正常
复位原则
C型臂摆放及进针点调整

术中不必强行复位小转子 术中不必尝试复位小转子 保持内侧壁内层皮质的线性关系 尽量保留内侧皮质完整
对于难复性骨折，可接受适度外 保持内侧壁内层皮质的线 翻，不可接受内翻 性关系 纠正旋转移位 对于难复性骨折，可接受 防止髋短缩 适度外翻，不可接受内翻
——理论上克服了“Z”字效应 主钉远端采用音叉样设计 ——分散了对股骨干的应力
InterTan
Ruecker（J Orthop Trauma 2009 ）
InterTan的设计优势： 防旋性好
联合交锁钉拉力作用
梯形的主钉截面，力学抗屈服强度更佳
Ruecker AH, J Orthop Trauma. 2009 Jan;23(1):22-30.
独一无二的前弓设计
ZNN主钉远端位于髓腔中央 PFNA主钉远端偏向前侧
髓内VS髓外
循证医学不足以说明髓内髓外的优劣
目前已发表的系统评价仍存在弊端： 各个研究之间的临床、统计等异质性不可避免 研究结果存在偏倚
Parker MJ, et al. Cochrane Datebase Syst Rev. 2010 Sep 8; (9):CD000093. Jones HW, et al. Int Orthop. 2006 Apr; 30(2):69-78. Foss NB, et al. JBJS (Br) 2006;88(8):1053–8 Garg B, et al. Hip Int. 2011 Sep-Oct;21(5):531-6. Haidukewych GJ. JBJS 2009 Mar 1;91(3):712-9.
与DHS相比，PCCP具体以下优势
经皮、微创 手术时间短 愈合快，并发症少
Brandt （Injury 2006）认为：
PCCP的生物力学稳定性优于DHS
Yang E, et al. J Bone Joint Surg Am. 2011 May 18;93(10):942-7. Brandt , et al.Injury, 2006, 37: 979-983.
病例2-稳定骨折
患者，男，47岁， Tronzo-Evans Ⅱ型
术前
术后
术后2月
髓外固定-经皮加压钢板(PCCP)
病例3-不稳定骨折
患者，女，72岁， Tronzo-Evans Ⅳ型
髓外固定-经皮加压钢板(PCCP)
我们的经验 切皮到缝合最快20多分钟 经皮固定更微创
髓外固定-经皮加压钢板(PCCP)
A: Force adductors (0.2 x body weight)
T T A
Vl : Vastus laterails (1 x body weight) Vm : Vastus medialis (0.5 x body weight) F: Hip force (2.3 x body weight)
中心型固定，抗旋转 力臂短，拉力钉负荷小，抗剪切力强
稳定、不稳定骨折都适合
早期髓内钉
早期髓内钉由于设计上的缺陷，并发症较多
第一、二代Gammar钉的并发症 股骨远端继发骨折 头钉粗大，抗旋差 头切割发生率高
新型髓内固定系统
PFNA-Ⅱ
InterTan
Gamma-3
ZNN
股骨近端防旋髓内钉亚洲型(PFNA-Ⅱ )
Gotfried Y. J Orthop Trauma,2000,14(7):490-495.
髓外固定-经皮加压钢板(PCCP)
病例1--亚洲首例PCCP
患者，女，79岁，Tronzo-EvansⅢ型
髓外固定-经皮加压钢板(PCCP)
病例1--亚洲首例PCCP
术后三个月随访
髓外固定-经皮加压钢板(PCCP)
髓内VS髓外
更多骨科医生倾向于选择髓内钉治疗转子间骨折
DHS 髓内
1999年以来，髓内钉治疗转子间骨折呈显著上升趋势
Jeffrey. JBJS, 2008 Apr 01;90(4):700-707.
隐形失血问题
FOSS NB (JBJS 2006) DHS：841-1710 ml 平均1253ml IM：1000-2000 ml 平均1473ml 周方 （2013） DHS：412±457 ml IM：734±455 ml
第二步：获取对侧肢体标准侧位片
股骨颈与股骨干轴线共线，并记录C臂角度值（前倾角）
通过克氏针撬拨完成复位，植入导针
髓外固定—股骨近端锁定钢板
PFP/LISS
早期负重断钉断板发生率高
Philip J. Glassner. J Orthop Trauma 2011;25:76–83
髓外固定
髓内钉与PFP, 角钢板力学比较
髓内钉力学稳定性占绝对优势
Joon-Woo Kim. J Trauma. 2011;70: E19–E23
针对亚洲人设计，避免了不匹配带来的并发症
匹配亚洲人股骨近端 外偏角5°，大粗隆顶点入钉 弹性尖端，最佳的分散应力
空心设计，轻松插人主钉
InterTan
联合交锁的双钉模式具有里程碑意义
主钉横截面采用梯形设计
——避免了对股骨外侧壁的压力
主钉外偏角为4° ——更符合亚洲人的解剖学特点
联合交锁组合钉
长斜行骨折
• Evans 2型，稳定性 • 侧位片长斜行骨折
侧位可见骨折线靠近锁钉处，推荐使用髓内钉
骨质疏松患者为避免髋短缩，可首选带Set Screw的髓内钉
外固定支架技术
既往的研究认为：外固定架不能作为转子间骨折的终末治疗
治疗目的：稳定骨折、不追求良好复位 特点：手术时间短、创伤小 外固定架设计的改进及国内外的重视 稳定型骨折--疗效肯定 不稳定性骨折--不推荐
南方医科大学南方医院 余斌
治疗原则
保守治疗并发症多，早期手术已成为共识
治疗原则：
坚强固定
早期下地 避免由长期卧床带来的各种并发症
手术治疗
手术治疗
外固定架
内固定
关节置换
髓内固定
髓外固定
髓外固定-动力髋螺钉（DHS）
DHS自应用以来被认为是治疗转子间骨折的“金标准”
套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头 滑动加压，保持骨折断端间持续加压 骨端分担更多压力，避免疲劳断裂
防止髋短缩
C臂摆放及体位
截石位：大部分转子间
侧位：转子下
C臂摆放及体位
标记高度、角度、伸缩长度
正侧位标记大转子顶点与股骨轴线
标准侧位意义重大
C型臂与水平面以前倾角度，股骨干呈45°投射
B
A
保证颈干共线
可获得真实TAD
标记投射中心及手术切口
进针点
正位大转子顶点，侧位髓腔中央
可以通过蜂窝导向器微调
第三代Gamma钉
设计特点
Gamma 3
防旋螺钉 ——防止头钉退钉与旋转 应力凹槽 ——将负荷传导至主钉，降低20%的应力
头钉 防滑钉 应力凹槽
头钉设计
——直径减少1.5mm，切骨量减少
解剖型髓内钉
ZNN/CMN
近端直径15.5mm，主钉直径最小9.3mm（适合亚洲人） 前弓设计，避免远端对前侧骨皮质应力集中 4°外偏角，15°前倾角 Set screw 防滑螺钉固定拉力螺钉 抗旋导针孔（3.0mm） 远端分叉避免应力集中
复位困难可接受轻度外翻
Haidukewych GJ.JBJS urg(Am).2004.86：171 I一1716．
纠正旋转畸形
可以达到肌力的平衡降低内固定失效发生率
F M
M: Force Glutei (abductors) (1 x body weight)
T: Tensor facia lata (0.2 x body weight)
髓内VS髓外
髓内钉治疗股骨转子间骨折理论上具有优势
微创、手术时间短 术后疼痛轻 中心固定，生物力学性能优于髓外固定
术后可早期负重
对于不稳定转子间骨折再手术率低于髓外固定
Parker MJ, et al.Cochrane Datebase Syst Rev. 2010 Kjell Matre. Injury.44, (6), 2013, 735–742 Garg B, et al. Hip Int. 2011 Sep-Oct;21(5):531-6. Kjell Matre et al. JBJS. 2013;95:200-8