第二节周围神经损伤

一、概述 周围神经损伤虽不会危及生命，但可引起严重的肢体功能丧失。 离断神经的再连接是神经功能恢复的必要条件。公元200年， Galen首先讨论了神经组织有再生的可能性，1608年首先发表 了第一篇修复离断神经的文献。显微外科技术在周围神经修复 领域中的应用，使得神经功能的恢复有了很大的提高。 （一）病因 1.牵拉伤如上肢被皮带卷人致伤。 2.对撞伤如被快速汽车撞击肩部或肩部被飞石所击伤。 3.切割伤或枪弹伤、挤压伤。 4.如锁骨骨折或肩锁部被挤压。 5.产伤分娩时胎位异常或产程中牵拉致伤。
（五）治疗 影响神经再生和肌肉功能恢复的因素很多，以外伤原因和时间 因素的影响最为显著，故强调早期处理。 1.非手术疗法 非手术疗法的目的是为神经和肢体功能恢复创 造条件，伤后和术后均可采用。
（1）解除骨折端的压迫骨折引起的神经损伤，多为压迫性损 伤，首先应采用非手术疗法，将骨折手法复位外固定，以解除 骨折端对神经压迫，观察1～3个月后，如神经未恢复再考虑 手术探查。 （2）防止瘫痪肌肉过度伸展选用适当夹板保持肌肉在松弛位 臵。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板，足下垂可穿丁字鞋等。 （3）保持关节活动度预防因肌肉失去平衡而发生的畸形'如足 下垂可引起马蹄足或挛缩，虽神经有所恢复，肢体功能也不会 满意。 （4）理疗、按摩及适当电刺激保持肌肉张力，减轻肌萎缩及 纤维化。 （5）锻炼尚存在和恢复中的肌肉，改进肢体功能。 （6）保护伤肢使其免受冻伤、烫伤、压伤及其他损伤。
（3）肌力训练肌肉重新获得神经支配，有了收缩能力，即开 始肌力训练。 早期进行被动运动，鼓励病人用健康的部位帮助患处运动，增 加关节活动度，防止肌肉挛缩，保持肌肉的生理长度和肌张力， 改善局部血液循环，被动运动应注意：①只在无痛范围内进行； ②在关节正常活动范围内进行，不能过度牵拉麻痹肌肉；③运 动速度要慢；④神经和肌腱缝合术后，要在充分固定后进行。 当肌力达2～3到级时，应进行肌力运动和抗阻运动，可以捏 皮球增强拇指或其他指的屈曲、内收及对掌肌力，挑橡皮筋网 增强拇指或其他指的伸、屈及外展肌力，练习用力要大，每次 动作持续3～4秒，重复10～20次，引起局部疲劳感觉即可， 每日训练1～2次。 功能锻炼时应注意训练强度应适合病人的功能水平，病人安臵 在舒适的位臵，被运动的关节肌肉充分放松。
1968年初Sunderland根据神经损伤的不同程度将其分为5度。 一度：仅神经传导功能丧失，无解剖学损伤。 二度：轴索断裂但神经鞘无断裂。 三度：轴索和神经鞘均断裂。 四度：神经束断裂。 五度：神经横断伤。
（三）临床表现 1.运动功能障碍 神经损伤后，损伤平面以远的支配区及相应的 肌群运动功能呈现不同程度的丧失。其程度取决于神经损伤的 程度和类型。所支配的肌组织呈现弛缓性瘫痪。 2Байду номын сангаас感觉功能障碍 神经损伤后，在其支配区内出现不同程度的感 觉障碍，包括痛觉、触觉、温度觉及两点辨别觉的改变。 3.植物功能障碍 神经损伤后，其支配区内出现无汗、血管麻痹， 竖毛反应丧失，皮肤变薄、萎缩、干裂、溃疡，指甲扭曲、干 裂，甚至脱落。甚至可出现较为明显的骨质疏松。 4.肢体畸形 在臂丛神经不全损伤时，支配区肌肉松弛无力， 在拮抗肌的作用下，可出现特殊的肢体畸形。
二、护理 （一）术前及非手术治疗的护理 1· 损伤早期，促进全身健康，保证营养摄人，增强机体抵抗力。 2· 帮助生活上的自理，维持基本生理需要。 3· 有感觉功能障碍者，应注意保护患肢，以免引起烫伤或冻伤。
4· 保持患肢温暖，经常用温水擦洗肢体，保持清洁，可给予按 摩，促进血液循环。 固定患肢，使用夹板或石膏将患肢固定于功能位4～6周，早 期固定是防止关节挛缩，晚期固定有利于矫正畸形。 （1）正中神经损伤可佩带对指夹板，预防第一指蹼挛缩，并 可提供对指抓握功能。 （2）尺神经损伤可佩带MP关节夹板，预防小指、环指爪形指 畸形。 （3）桡神经损伤使用腕关节固定夹板，维持腕关节伸直，掌 指关节伸直，拇指外展位，预防伸肌过牵，协助手的抓握、放 松功能。
（二）分类与分度 1943年Seddon提出将神经损伤分为3种类型。 1.神经断裂 神经完全断裂，临床表现为完全损伤，需手术吻 合。 2.神经轴突断裂 神经轴突完全断裂，但鞘膜完整，多因神经 受轻度牵拉伤所致，不需手术处理。 3.神经失用 神经轴突和鞘膜完整，电反应正常，神经功能传 导障碍，有感觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常，多因神经受压 或挫伤引起，大多可以恢复。如骨折压迫神经，需复位或手术 解除神经压迫。
6· 功能锻炼在解除石膏固定后进行功能锻炼，练习要循序渐进， 不可操之过急，以免缝合的神经断裂。 7· 感觉再训练 （1）早期训练 当患者对固定物体接触有感觉，应进行慢速适 应性感觉的训练，即对固定的触觉或压力的反应，如用手指接 触一些钝性物体，先在直视下，然后再闭眼练习。之后进行快 速适应性感觉纤维的训练，即对移动物体的反应，让病人先在 直视下，以后在闭眼时接触识别移动的物体。 （2）后期训练在直视下或闭眼时触摸各种形状、大小的物体， 如硬伟、纽扣、绒布、手表等常用物品，使患者能区分物品的 大小、形状、重量、质地等，一般患者在训练4～5天后感觉 功能就有所改善，原来没有两点辨别能力的病人，在2～6周 内可获正常功能。
5· 鼓励病人主动进行功能锻炼及被动活动软瘫的肢体，防止肌 肉萎缩，关节僵直的发生。 6· 药物治疗的护理常用的药物有神经营养性药物（弥可保、神 经生长因子制剂、维生素Bl、谷维素等），血管扩张药（地巴 唑、复方丹参等）和某些中药（复方丹参、银杏叶制剂），这 些药物对神经功能的恢复有益，但较慢，服药时间在6个月或 更长。 7.物理疗法早期应用微波短波透热疗法，可以消除炎症，促进 水肿吸收，有利于神经再生，应用热敷、蜡疗、红外线照射等， 可改善局部血液循环，缓解疼痛，松解粘连，促进水肿吸收， 1～2次/天。治疗时要注意温度适宜，防止烫伤。恢复期可选 用电刺激治疗，但应注意强度。
5.生理反射消失 当神经损伤时，正常的生理反射消失。但是， 要注意只要反射弧的任何部分损伤都可导致反射消失，因此生 理反射消失并不能作为神经损伤程度的判断标准。 6.烧灼性神经痛 神经损失后，可以出现支配区域程度不同的 异常疼痛，呈烧灼样疼痛的程度与损伤程度不成比例。 7.血管及重要脏器合并损伤 若为锐器或火器伤及臂丛神经时， 可合并致命性的大出血或血气胸；继发于锁骨骨折时，也偶可 发生类似情形。
3· 患肢的固定保持修复后的神经处于无张力状态，臂丛神经松 解减压术患肢固定3天，神经移植术后固定3周，神经修复术 后固定6周，均应固定于神经松弛位，臂丛神经根撕脱伤神经 移植术后需行头颈胸石膏固定。正中神经损伤术后将腕关节固 定于掌屈30°，拇掌侧外展位；桡神经损伤行功能重建术后， 行上肢石膏固定，保持前臂旋前、腕、拇指和手指背伸位；尺 神经损伤术后固定腕关节掌屈30°，掌指关节屈曲位及指间 关节伸直位；腓总神经损伤用石膏将膝关节固定于屈曲位。 4· 向病人介绍神经损伤的修复机制，告诉病人神经损伤恢复的 缓慢性，需较长时间，鼓励树立战胜疾病信心，要积极配合治 疗。 5· 控制感染，合理使用抗生素，现配现用，注意配伍禁忌，合 理安排用药时间和顺序，控制药物浓度及滴速，防止静脉炎， 注意药物疗效及副作用，定期复查肝功能。
8· 并发症的观察和护理 （1)吻合处断裂 周围神经损伤修复缝合后，关节活动引起吻合 处断裂术后持续固定3周，3周时神经再生业已开始，吻合部 位的力学强度已有所提高，应向病人做好解释工作，积极配合 治疗。 （2）疼痛综合征 臂丛神经根撕裂伤可产生烧灼样疼痛或感觉 异常，这是传人神经阻滞引起的中枢痛。肢体损伤后早期可发 生软组织炎症，如关节炎、肌腱炎和肌炎。损伤部位可发生痛 性神经瘤和卡压综合征，引起剧裂的疼痛。做好心理护理。早 期可用麻醉或非麻醉止痛剂，同时可加用抗抑郁药，对严重的 顽固性灼性神经痛应考虑作局部经皮交感神经阻滞。
（二）术后护理 术后3周内应加强修复后保护，患肢的固定非常重要，3周至3 个月应预防继发畸形，应加强功能锻炼，3周至6个月可增加 活动范围，加强肌力练习，2个月至1年内应进行感觉的再训 练。 1· 关心体贴病人，经常巡视病房，妥善固定患肢于功能位，减 轻肿胀及疼痛，观察疼痛部位，程度和性质，消除引起疼痛的 诱因，教会病人放松疗法及心理暗示疗法，执行操作过程动作 轻柔，以免加重病人疼痛，必要时遵医嘱给予镇静剂和镇痛剂。 2· 病情观察随时观察肢体感觉是否麻木，刺痛或发冷，有无垂 腕、垂足现象，皮肤温度，颜色的改变，观察神经功能恢复情 况。
三、健康教育 （一）向病人强调保持石膏拖有效固定的作用和意义，保证修 复后神经处于无张力状态，嘱病人不要随意取下或拆除外固定， 避免缝合的神经在愈合前发生再断裂。 （二）向病人说明神经恢复需较长时间，应对治疗有信心。 （三）对于手部感觉丧失的病人进行安全教育 1.避免接触热、冷和锐器物品。 2· 避免使用小把柄的工具。 3· 抓握物品不宜过度用力。 4· 使用工具的部分经常更换、预防某一部位的皮肤有过多的压 力。 5· 经常检查手部皮肤有无受压征象。
（四）诊断 主要依靠详细的病史和仔细的临床体检。肌电图、神经传导速 度测定等检查有助于早 期明确诊断。 1· 肌电图检查损伤早期（2周内）此项检查无诊断意义；神经 损伤2～4周后可出现纤颤电位和正相电位，无运动单位电位 出现；神经再生后，纤颤电位和正相电位消失，出现少量运动 单位电位，最后出现相似的干扰相；若无再生发生，纤颤电位 和正相电位也会消失。 2· 神经传导速度测定神经部分损伤时，传导速度减慢；完全断 裂时，传导速度为零。此外，可判断损伤部位和神经再生情况。 临床意义大于肌电图。 3· 其他检查淀粉碘实验及出汗实验等均有一定的临床意义。
（四）出院指导 周围神经损伤的病人很难做到从发病到完全 康复都住院治疗，出院后继续康复训练尤为重要。 1.有条件的病人可以每日或隔日来医院理疗，以后可以每周来 复查一次，如病情加重、矫形器不适、皮肤破损等立即就诊。 2· 指导病人保护无感觉区，经常想到无感觉区，每日检查皮肤 有无发红、水疱、烫伤、青肿、抓伤、切伤等，对自主神经功 能障碍者，可在温水内浸泡20分钟，涂上油膏，每天一次， 可防止皮肤干燥和皲裂。劳动或工作时戴手套，保护患手不受 烫伤或冻伤，穿合适的、有垫子的鞋，行走距离不要太长，不 要赤脚行走。 3· 生活技能训练鼓励病人参与家务活动，尽量生活自理，尽可 能活动，如缝纫、做木工、做工艺品及进行娱乐等。
2.手术治疗 （1）周围神经的修复有3个可供考虑的修复时机。 1）一期缝合或在伤后1个月时修复。 2）伤后2个月时探查修复。 3）伤后3个月时探查修复。但臂丛神经的挫伤和牵拉损伤应 观察更长时间，4个月后如无恢复迹象方考虑探查。 （2）神经修复的方法 1）神经松解术 2）神经吻合术 3）神经移植术