解热药物相关的暴发性肝衰竭3例

2012年12月第9卷第34期

·病例报告·

CHINA MEDICAL HERALD 中国医药导报急性肝衰竭（acute liver failure ，ALF ）是指原无肝病的患者出现肝功能的突然丧失。严重急性肝损伤最可靠的征象是凝血功能障碍[国际标准化比值（INR ）≥1.5]以及任何等级的肝性脑病，病程≤24周。许多患者在1周或更短的时间内进展至昏迷。ALF 更适合称为暴发性肝衰竭（fulminant liver failure ，FLF ）或急性肝坏死[1]。在美国和西欧，急性肝衰竭的主要原因是药物性肝损害[2]，在国内主要是病毒性肝炎，但随着用药品种的增加，国内药物性肝衰竭时有发生。我院结核ICU 于2011年7～8月收治了3例分别因服用非甾体类抗炎药（non-steroid anti-inflammatory drugs ，NSAIDs ）和中药制剂退热导致的FLF ，现报道如下：1病例资料

病例1，女，21岁，主因“间断腹痛、腹泻2个月余，眼黄、尿黄1周”于2011年7月21日入院，因意识不清1d 、凝血功能差于7月22日转入结核ICU 。2011年5月初患者无明显诱因出现腹痛腹泻，同时发现肺结核，先服止泻药物，腹泻缓解后应用HRZE （异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）方案抗结核治疗。7月9日复查肝功能正常。7月13日出现发热，体温38～39℃，服尼美舒利分散片2片，2次/d ，共3d （尼美舒利胶囊用法：1～2粒，2次/d ）。7月15日出现头面部、躯干部皮疹，停尼美舒利分散片，查血常规正常，仍发热，服快克胶囊1粒，共2次，扑热息痛1～2片/次，共2d ，输注左氧氟沙星4d ，之后体温正常、皮疹消退。7月18日出现恶心、呕吐、全身皮肤巩膜黄染，外院查丙氨酸氨基转移酶（ALT ）917IU/L ，天门冬氨酸氨基转移酶（AST ）857IU/L ，总胆红素（TBIL ）220.7μmol/L ，直接胆红素（DBIL ）138.3μmol/L 。7月21日入我院，7月22日出现意识模糊，凝血功能异常转入结核ICU ，后转为昏迷。既往体健，对“庆大霉素”过敏。查体：入院当天生命体征平稳，全身皮肤、巩膜黄染，烦躁、亢奋，右肺呼吸运动减弱，右下肺叩诊呈浊音。肝脾未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音弱，双下肢轻度水肿。辅助检查：胸部CT 示双肺上中下均可见斑片状密度不均阴影，右侧胸腔可见水样密度影。腹腔CT 可见肝脏缩小。实验室指标见表1。入院诊断：急性肝衰竭；肝性脑病；继发型肺结核；结核性胸膜炎；低蛋白血症。治疗：血浆置换，激素，药物联合保肝退黄、促肝细胞

生长素促进肝细胞再生，输注白蛋白、血浆、凝血酶原复合物，降低血氨，脑细胞脱水，营养支持和脏器功能支持等。预后：治疗8d 因多脏器功能衰竭死亡。

病例2，女，45岁，主因“发热伴呕吐2个月，黄疸半个月，憋气5d ”于2011年7月27日入院。入院2个月前发热，最高39度，无规律热，伴干呕，当地医院超声示肝脾肿大，诊断胆囊炎，住院1个月抗炎治疗无效（美罗培南，舒普深）。20多天前出院后仍发热，服芬必得（最多3次/d ，1片/次）退热约1周。7月8日外院检查发现黄疸、肝功能异常，ALT 87IU/L ，AST 81IU/L ，TBIL 65.9IU/L ，DBIL 47IU/L 。5d 前胸闷憋气外院给予保肝、抗感染治疗（腺苷蛋氨酸，多烯磷脂酰胆碱，门冬氨酸钾镁，头孢他啶）。7月24日查凝血酶原时间（PT ）19.4s ，凝血酶原活动度（PA ）44.9%，活化部分凝血活酶时间（APTT ）52.2s ，INR 1.79。7月25日查肝功能ALT 37IU/L ，TBIL 190IU/L ，DBIL 149IU/L 。7月27日外院诊断血行播散型肺结核后转入我院。入院时血氨110μmol/L ，既往体健，查体：T 38.4℃，P 155次/min ，R 45次/min ，BP 108/74mm Hg （1mm Hg=0.133kPa ），神志清楚，全身皮肤及巩膜黄染，双肺呼吸急促，呼吸音粗，可闻及湿性啰音及少许哮鸣音，双下肢水肿。辅助检查：CT （6月14日）示肺纹理增重，紊乱，右肺下叶见两个小结节。肝脏边缘光滑，肝左、右叶大小比例如常，胆囊窝见少量渗出。CT （7月25日）：双肺弥漫性小斑片、条索状影，右侧少量胸腔积液；肝脏增大，肝脏密度均匀性减低肝左叶不规则低密度影，边缘不清；脾脏斑片状低密度影。实验室检查：7月27日白细胞计数（WBC ）14.66×106/L ，中性粒细胞比率（N%）95.5%。血气：PO 254mm Hg ，PCO 221mm Hg 。肝肾功能和凝血功能见表1。入院诊断：肝功能衰竭；Ⅰ型呼吸衰竭；肺部感染；血行播散型肺结核；低蛋白血症。治疗：药物联合保肝，激素，补充白蛋白，扩容，高流量吸氧。预后：入院次日血压突然下降，意识丧失，抢救成功，但家属放弃治疗自动出院。

病例3，女，21岁，主因“间断咳嗽、咳痰伴发热2月余，皮疹1周”于2011年7月14日入院。2011年5月15日患者因低热、咳嗽、咳痰于外院诊断为继发性肺结核，HRZE 抗结核、护肝片保肝治疗1个月。6月25日复查血常规、肝肾功能正常。6月29日无诱因发热，体温39℃，外院按感冒治疗，服清开灵泡腾片3片，2次、感冒退烧片10片，3次。7月1日出现纳差、恶心、呕吐。7月8日输注左氧氟沙星注射液1d 。

解热药物相关的暴发性肝衰竭３例

苏瑾文孟丽娜陈玲张玉想▲

解放军309医院结核ICU ，北京

100091

[摘要]目的提高对药物相关的暴发性肝衰竭（FLF ）的认识，对发热的处理要谨慎用药。方法总结3例患者服用解热药物后发生FLF 的发病过程、临床表现、实验室指标、治疗及预后。结果3例患者均为女性，年龄21～45岁，病程中出现发热后，病例1服用尼美舒利、快克胶囊和扑热息痛，病例2服芬必得，病例3服清开灵泡腾片和感冒退烧片，均在1周内出现肝衰竭，1例治疗后好转，1例死亡，1例病危抢救后放弃治疗。结论非甾体类抗炎药（NSAIDs ）

和中药退热制剂有诱发肝衰竭的危险，不宜盲目用来退热。

[关键词]急性肝衰竭；暴发性肝衰竭；发热；非甾体类抗炎药；中药[中图分类号]R575.2[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2012）12（a ）-0097-03

[作者简介]苏瑾文（1971.11-），女，硕士研究生，主治医师；研究方向：危重患者的营养支持治疗。

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