血肿机化

新生儿骨膜下血肿机化一例

岩亮(1) 王洪江宋晓斌（2）孙杰

( 1)西双版纳州医院神经外科, （2）昆明医学院第一附属医院神经外科云南昆明650032

病例男婴，50天，以“父母发现头皮包块47天”为主诉入院。患者父母于47天前（出生后3天）发现患儿头颅左顶部有突出性包块，约5.0cm×5.5cm大小，当时触之较软，随后到当地医院就诊（具体药物不详），经治疗后包块无缩小，且逐渐变硬，CT报告：左顶部见一肿块影，边界钙化，颅骨未见破损，头皮下包块，血肿机化可能。为求进一步诊治，入我院我科。患病以来，无嗜睡、发热、呕吐、抽搐，饮食（吃乳）正常，睡眠佳，大小便正常。查体：患儿一般情况尚可，神志清楚，偶有哭闹，皮肤、结膜无黄染，左顶部可见一大小约5.0cm×5.5cm突出性包块，触之较硬，无移动。前囟后囟未闭，压力不高。双瞳等大等圆, 对光反应灵敏, 无面瘫, 脑膜刺激征阴性。四肢肌力、肌张力正常,有自主活动, 生理反射存在，病理反射未引出。既往史：初产，顺产，无家族遗传性及传染性病史。入院后CT报告：左顶部可见一弧形骨样影，与顶骨相连，其内呈半月行较低密度腔隙，头皮血肿机化可能（如图1、2）。血液生化：总胆红素升高48.5↑，直接胆红素升高9.0↑，间接胆红素升高39.5↑，总胆汁酸升高67.2↑，碱性磷酸酶升高427↑。凝血机制：活化部分凝血活酶时间延长54.0秒↑。血小板升高46910—9/L↑。免疫学检查阴性。诊断为“左顶部骨膜下血肿机化”。积极予以术前准备，准备充分后，于2007年9月10日在全麻下行“左顶部骨膜下下血肿机化切除术”。患儿取仰卧位头右偏，常规消毒铺无菌布单，于包块顶部皮肤做梭形切口，逐层切开并切除多余头皮，牵开切口，见该机化血肿表面已骨化，似“鸡蛋壳样”改变，骨膜覆盖于机化硬块表面，质硬，咬除机化骨质，见硬块与正常颅骨之间大部分为空腔，腔内可见已完全机化的血肿、增生的肉芽组织及少量陈旧血块（如图3），予以清除，可见此处颅骨柔软、且薄,与其他部位的颅骨硬度和厚度有明显区别。彻底止血后，双氧水冲洗创面，再用温盐水反复冲洗，分层缝合切口，未置引流，切口适度加压包扎。手术顺利，安返病房。术中出血约30ml，输血30ml，术后给予多功能心电监护、止血药物及抗感染等对症支持治疗。术后（2007年9月11日）血液生化：总胆红素升高31.5↑，直接胆红素升高7.2↑，间接胆红素升高24.3↑，总胆汁酸升高40.4↑。术后病理检查回报：复合血肿机化并钙化。

图1 图2 图3 讨论颅骨骨膜下血肿是指发生于颅骨外板与其相对应的骨膜之间的潜在间隙内的包囊性积血[1]。新生儿骨膜下血肿常见于颅顶部,多单发,偶可多发，血肿不越过骨缝。较多见于初产或有难产史的新生儿，其发生原因是由于胎位不正、头盆不称，在分娩时胎儿头颅受过度挤压或行助产术导致颅骨骨膜下血管破裂，血液积聚于骨膜下产生，一般14- 30 d自行吸收。若血肿较大，自行吸收往往不完全，容易形成钙化，在婴儿头顶部遗留明显隆起，局部突出，俗称“鹅头”，严重影响婴儿头型的完美，且病灶处颅骨可能因骨膜剥离出现血供障碍而变软、变薄,在脑内动脉搏动冲击下颅腔随之变形，影响脑组织的正常发育[2]。血肿

较大者,红细胞破坏产生较多胆红素,血胆红素持续升高,患儿可有黄疸加重,且消退慢，亦可引起高胆红素血症[3]，本例患儿入院后查体无黄疸，血液生化显示总胆红素、直接胆红素及间接胆红素均有明显升高，而术后结果显示较术前有明显降低。对于此类病症根据相关病史、体症同时结合必要的辅助检查诊断不难，如血肿影像能在很大程度上反映病程的发展变化：（1）受伤2周左右的血肿较柔软有弹性,影像呈与颅外板紧密相连的镰状或丘状软组织块影;（2）3周后,血肿包膜(实为被血肿推起的颅骨骨膜)逐渐出现弧条状、壳状钙化影,血肿也逐渐失去弹性而变硬;（3）3个月到6个月后,血肿包膜钙化更明显,逐渐机化的血肿呈现较厚的钙化包膜下网条状钙化影；（4）1年左右后,血肿包膜逐渐钙化骨化形成颅骨外板,血肿机化钙化形成板障,原来的颅骨则形成颅内板;再经过生长塑形作用,逐渐形成局部颅骨增厚、外突隆起的异常颅骨,呈永久性后遗征象[4]。本文提倡对疑有头皮血肿的患儿即早期行CT或MRI 扫描，此法可在明确诊断的同时，对囊肿、脓肿及骨瘤等加以鉴别。此外密切观察血肿的变化和及时的影象学检查尤为重要，通过随血肿的转归在不同时期的影像特点, 以了解血肿的发展程度，有利于对血肿进行正确的诊断和及时、恰当的处理。

目前，对于新生儿骨膜下血肿的治疗尚存在争议。文献报道[5],血肿有自行吸收的可能,尤以直径<5cm者机会较大。可于生后48小时内用冷敷,48小时后可用热敷,以促进血肿吸收。亦有文献[2]报道1个月后自行吸收的机会越来越少,血肿机化硬块多在1月后逐渐形成，夏佐中[7]等提出新生儿头皮血肿至1个月仍无吸收或缩小,要做头皮血肿穿刺，头皮血肿机化硬块的直径>3 cm应外科手术,否则影响头颅外观。但同时也有学者主张保守观察[8]。

作者认为，对此类患儿应注意凝血机制及有无合并颅内损伤，如有贫血貌容者，应及时补充血容量，合并颅内损伤者应优先处理，待颅内合并症治疗满意后，在处理头皮血肿。对单纯的新生儿骨膜下血肿应争取做到早诊断早治疗，同时结合CT等影像学检查对病情发展程度及血肿吸收能力作出客观评价，合理选择治疗方案。值得注意的是无论抽吸还是钙化后手术治疗，局部压迫半小时以上,加压包扎24小时,是防止再出血的关键。

[参考文献]

[1] Dobben GD, Philip B, Mafee MF, et al. Orbital subperiostal hematoma,cholesterol granuloma and

infection,evaluation with MRI and CT.Radiol Clin North Am,1998,36(6):1185-1200.

[6] 夏佐中等.小婴儿头皮血肿及合并症的诊断和治疗.四川医学,2002. 23(7):666

[3] 王慕逖.儿科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,1998.127.

[4] 杨渭川. 颅骨骨膜下血肿影像诊断.实用放射学杂志,2000,16(4):1002-1671

[5] 王良义. 24例新生儿头颅血肿临床治疗与预后关系.新医学, 1999,30(2): 69

[6] 夏佐中.小儿颅脑损伤.小儿急救医学. Pediatric Emergency Medicine,Apr 2005,V ol 12,No.2

[7] 金汉珍,黄德珉,宫希吉主编.实用新生儿学.第2版.北京:人民卫生出版社, 1997.772-773.